На первом занятии Школы доказательной медицины (АГС № 1, 2023) мы говорили о том, что основой доказательств являются рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), результаты которых предоставляют данные об эффективности и безопасности предлагаемого метода лечения. Сегодня продолжим эту тему на конкретном примере — доказательствах, полученных в РКИ «ТЮЛЬПАН» (аббревиатура: ТЮменский перинатаЛЬный центр, течение и исходы беременности у ПАциенток с хроническим эНдометритом).

Необходимость исследования. Распространенность хронического эндометрита (ХЭ), по данным зарубежных исследований, довольно высока — от 14,1 до 24,4 %. При этом у женщин с бесплодием, невынашиванием беременности и неудачами ЭКО ХЭ обнаруживается гораздо чаще и достигает 57–68 %. По данным российского исследования, ХЭ верифицирован у 88,6 % пациенток с первичным и у 89,2 % с вторичным бесплодием (Толибова Г.Х., 2018).

Антибактериальная (АБ) терапия ХЭ дает противоречивые результаты с существенным разбросом показателя эффективности — от отсутствия разницы по сравнению с плацебо (в метаанализе 7 РКИ) до 56–66 % живорождений при наблюдении в течение 12 мес (в отдельных РКИ) (Kato H, 2022; Cicinelli E, 2018). То есть практически у половины пациенток лечение ХЭ с помощью АБ не дает ожидаемого результата — рождения ребенка… Что же еще мы можем сделать для этих женщин?

Обоснование иммунотерапии. Исследования, изучающие возможность улучшения репродуктивных исходов у пациенток с ХЭ, сегодня направлены на оценку взаимодействия микробиоты эндометрия с иммунной системой и изучение роли иммунопатологических процессов в нарушении имплантации. Аутоиммунная природа ХЭ не находит подтверждения в современных исследованиях — не обнаружено ни системных, ни аутоиммунных маркеров (Kushnir V.A., 2016). Напротив, обнаружены сдвиги локального иммунного ответа — наличие в эндометрии иммунокомпетентных клеток, которые секретируют цитокины (ЦК), представляющие собой информационные молекулы, которые, в свою очередь, активируют макрофаги и натуральные киллеры (NK-клетки) и способствуют их миграции из периферической крови к эндометрию. Повышенная секреция провоспалительных ЦК Т-хелперами (Th) 1‑го типа оказывает негативное влияние на имплантацию эмбриона и инвазию клеток трофобласта (Kofod L., 2018; Park H.J., 2016).

Поэтому применение иммуномодулирующих средств локального действия в попытке добиться успешной беременности рассматривается учеными как перспективное направление. 

Выбор иммуномодулятора. Эффективность ряда иммуномодулирующих средств, используемых за рубежом, была оценена в сетевом метаанализе 16 РКИ, который продемонстрировал наибольшую эффективность мононуклеарных клеток периферической крови при внутриматочном введении с увеличением шансов живорождения в 2,4 раза по сравнению с другими средствами (Liu M., 2022). Нами был выбран препарат аналогичного действия — комплекс экзогенных природных противомикробных пептидов и цитокинов, являющийся средством бесклеточной технологии, получаемым из мононуклеарных клеток периферической крови (лейкоцитов свиной крови) — Суперлимф^®, но в более удобной форме — в виде свечей для локального введения (вагинально или ректально).

Цель и гипотеза исследования. Цель исследования — это тот научный результат, который должен быть получен в итоге. Нами была поставлена цель повысить эффективность комплексного лечения в прегравидарном периоде пациенток с ХЭ и бесплодием с использованием препарата Суперлимф^® и оценить его влияние на частоту наступления беременностей, их течение и исходы. В научных исследованиях обычно выдвигается гипотеза, определяющая главное направление поиска, которая в настоящем исследовании состояла в следующем: комплексное лечение пациенток с ХЭ и бесплодием, включающее Суперлимф^®, превосходит по своей эффективности только АБ-терапию в частоте наступления клинической беременности и живорождений.

Объект и мощность исследования. В общепринятом понимании объект исследования — это предмет или явление, которое подлежит изучению. Мощность — способность исследования обнаружить ассоциацию, если таковая существует. Она определяется рядом факторов, в том числе объемом выборки, и представляет собой вероятность того, что при выбранном объеме будет получен ожидаемый результат.

Объектом описываемого исследования явились 2252 пациентки в возрасте 18–45 лет с гистологически и иммуногистохимически подтвержденным диагнозом ХЭ и маточной формы бесплодия, которые наблюдались в Тюменском перинатальном центре с сентября 2019 по февраль 2023 г. Такое большое количество наблюдений является редкостью в отечественных исследованиях и преимуществом настоящей работы, поскольку позволяет получить надежные результаты, подтверждающие гипотезу.

Рандомизация. Рандомизация является ключевым понятием в анализе медицинских данных и предотвращает опасность ошибок, связанных с выбором на основе личных предпочтений. Пациентки методом простой рандомизации с вероятностью попадания в группы, равной 50 %, были разделены на 2 группы: в I (n = 1126) применяли АБ-терапию и Суперлимф®, пациентки II группы (n = 1126) получали только АБ-терапию. В группах были выделены по две подгруппы: IА и IIА — получавшие в составе комплексной терапии гестагены, IБ и IIБ — не получавшие гестагены.

Методы лечения. АБ-терапия включала доксициклин (по 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней), комбинированный противомикробный препарат (по 1 таблетке во влагалище 10 дней), после АБ-лечения применялись лактобактерии. Иммуномодулирующая терапия проводилась препаратом Суперлимф^® (суппозитории по 25 ЕД 1 раз в день вагинально в течение 20 дней). Терапия гестагенами включала дидрогестерон по 1 табл. 10 мг 1 раз в день 12 дней (с 14‑го по 26‑й день менструального цикла) на протяжении 3–6 циклов (до наступления клинической беременности, диагностируемой по данным УЗИ в 6–8 нед). Схема комплексной терапии в группе IA представлена на рис. 1.

В остальных группах применялись те же препараты в различных вариантах в соответствии с дизайном исследования для сравнения с основной группой.

Общая характеристика пациенток. Возраст пациенток варьировал от 18 до 45 лет, в среднем — 36 лет. Анализ социальных и клинических характеристик пациенток показал отличие между группами I и II по уровню образования и статусу работающих, по остальным параметрам — отсутствие статистически значимых различий. Индивидуальные показатели физикального осмотра по органам и системам у пациенток обеих групп были сопоставимы.

Оценка результатов. Существуют понятия «первичные» и «вторичные» исходы, или «конечные точки». Первичные — отражают клинически значимые эффекты, соответствующие цели исследования, которые будут приняты для доказательства гипотезы. В настоящем РКИ первичными исходами выбраны частота наступления клинической беременности и живорождения в течение 6 мес после лечения (у части пациенток — в течение 12 мес). Вторичные конечные точки оценивают остальные результаты, представляющие интерес для исследователей и дополняющие основные исходы — они будут описаны в соответствующем разделе. Также анализировались нежелательные явления.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Первичные исходы. Эффективность в течение 6 мес после лечения по критерию «частота наступления беременности» составила в I группе 44,9 против 26,1 % во II (р = 0,0001), показатель живорождения — 37,3 против 21,1 % соответственно (р <0,001). Среди пациенток, включенных в начале исследования, у которых период наблюдения достиг 12 мес после лечения (n = 76), эти показатели составили 83,3 против 60,0 % (р = 0,047) и живорождения — 77,8 против 45,0 % (р = 0,02) соответственно (рис. 2).

Сравнивая полученные результаты конечных точек в группе пациенток, получавших только АБ, с исследованиями других авторов, можно констатировать, что они были сопоставимы, тогда как применение Суперлимфа® способствовало бо́льшей частоте наступления беременности и увеличению шансов в 1,5 раза (относительный риск (ОР) = 1,58, 95 % доверительный интервал (ДИ): 1,40–1,78) по сравнению с терапией без него, с увеличением шансов на рождение живого ребенка в 1,8 раза (ОР = 1,77, 95 % ДИ: 1,55–2,03) вне зависимости от приема прогестерона.

Поясним, что означают показатели р, ОР и ДИ. Показатель р — уровень статистической значимости. Значение его менее 0,05 свидетельствует о статистической значимости разницы сравниваемых величин. ОР — относительный риск — вероятность наступления определенного события у лиц, подвергшихся воздействию лечебного фактора, по отношению к контрольной группе, отражает размер эффекта. ДИ — 95 % доверительный интервал — диапазон значений среднего параметра. Если все значения ДИ выше или ниже 1,0, то изучаемый признак (лечебный фактор) является значимым в наступлении положительного или отрицательного исхода соответственно. Если ДИ слишком широк — от <1 до >1, это свидетельствует об отсутствии связи независимо от значения показателя ОР.

Отметим, что частота наступления беременности и живорождений у пациенток с продолжительностью бесплодия 5 лет и более (n = 121) была ожидаемо ниже, но эти показатели были лучше при использовании комплекса, включавшего Суперлимф^®, и составили в I группе 19,6 против 11,2 % во II (р <0,001). Выявлена отчетливая связь между приемом Суперлимфа^®/прогестерона/АБ (IА) и увеличением шансов наступления беременности почти в 3 раза по сравнению с теми, кто получал прогестерон/АБ без Суперлимфа (IIА) (ОР = 2,91, 95 % ДИ: 1,55–5,47). Прогестерон не оказывал влияния на этот показатель — в группе IА по сравнению с IБ частота наступления беременности составила 19,2 против 20,2 % соответственно (р = 0,76; ОР = 0,95, 95 % ДИ: 0,18–1,35). Шансы на живорождение были выше в 4 раза в группах IА против IIА (ОР = 4,19, 95 % ДИ: 1,95–9,01, р <0,001), тогда как эффект не зависел от приема прогестерона.

Таким образом, анализ подгрупп, в которых пациентки получали или не получали прогестерон, не выявил его влияния ни на частоту наступления беременности, ни на частоту живорождений. Для объяснения этого феномена обратимся к данным литературы. Метаанализ 41 исследования у женщин с необъяснимым бесплодием не обнаружил различий между уровнем прогестерона в лютеиновую фазу цикла в сыворотке крови по сравнению со здоровыми (ОР = 0,74; 95 % ДИ: –0,31; 1,79). Были снижены экспрессия рецепторов прогестерона и его поглощение, а также наблюдалось увеличение сопротивления в сосудах таза и снижение перфузии эндометрия и субэндометрия (Raperport C., et al., 2022). То есть дополнительная доза прогестерона без восстановления чувствительности к нему рецепторного комплекса не имеет клинического значения.

Почему Суперлимф^® оказывает положительное влияние на первичные исходы? Как показано в серии публикаций проф. Ю.Э. Доброхотовой с соавт. (2019–2022), под влиянием препарата Суперлимф^® экспрессия рецепторов к прогестерону в эпителии и строме эндометрия увеличилась в 3 раза, улучшились показатели ангиогенеза и васкуляризации ткани эндометрия, произошло восстановление экспрессии факторов врожденного иммунитета. Эти изменения способствовали купированию хронического воспаления и нормализации рецептивности ткани — авторы указывают, что разрешение ХЭ наблюдалось у 60,5 % пациенток, наступление беременности — у 44,2 % в течение 6 мес после лечения (что совпадает с результатами нашего исследования).

Вторичные исходы. Комплекс Суперлимф^®/прогестерон/АБ (IА) способствовал снижению риска выкидышей в ранние сроки в 6,3 раза по сравнению с применением только АБ (IIБ) (ОР = 0,16, 95 % ДИ: 0,08–0,33, р <0,001). Применение прогестерона/АБ (IIА) не оказывало влияния на частоту ранних выкидышей по сравнению с только АБ (IIБ) (ОР = 0,76, 95 % ДИ: 0,47–1,23, р = 0,78) (рис. 3). Ни один из вариантов лечения не оказывал статистически значимого влияния на частоту поздних самопроизвольных выкидышей.

Общая частота преждевременных родов (ПР) (36 нед и менее) в I и II группах составила 9,3 против 16,7 % соответственно, р = 0,04, с уменьшением риска рождения недоношенного ребенка в 2 раза (ОР = 0,56, 95 % ДИ: 0,38–0,81) вне зависимости от приема прогестерона. Комплекс Суперлимф^®/прогестерон/АБ уменьшал риск ПР в 2,5 раза по сравнению с только АБ (ОР = 0,39, 95 % ДИ: 0,23–0,66, р <0,001). Лечение с применением прогестерона/АБ не оказывало статистически значимого влияния на риск ПР по сравнению с АБ. Применение Суперлимфа способствовало увеличению сроков родоразрешения (рис. 4).

Комплекс Суперлимф^®/прогестерон/АБ (IА) по сравнению с АБ (IIБ) способствовал снижению в 2 раза риска преэклампсии (ОР = 0,51, 95 % ДИ: 0,28–0,93, р = 0,004), гипоксии (ОР = 0,49, 95 % ДИ: 0,25–0,96, р = 0,05) и задержки роста плода (ОР = 0,43, 95 % ДИ: 0,21–0,88, р = 0,03). Прогестерон/АБ (IIА) по сравнению только с АБ (IIБ) не влиял на этот показатель (ОР = 0,64, 95 % ДИ: 0,30–1,36, р = 0,46).

Частота рождения детей с весом менее 2500 г в группах I и II составила 12,9 и 21,5 % соответственно (р = 0,005; ОР = 0,60, 95 % ДИ 0,42–0,85), что свидетельствует о снижении риска рождения маловесных детей в 1,7 раза при использовании комплекса Суперлимф^®/АБ независимо от приема прогестерона. Прием Суперлимфа способствовал снижению риска задержки роста плода как в комплексе с прогестероном/АБ (IА против IIБ), так и без прогестерона (IБ против IIБ) с ОР = 0,41 (95 % ДИ 0,24–0,49, р = 0,01) и ОР = 0,52 (95 % ДИ 0,31–0,88, р = 0,02) соответственно. Антенатальная гибель плода не зависела от вариантов восстановительного лечения ХЭ в прегравидарном периоде.

Разрешение ХЭ с отсутствием плазматических клеток в микропрепарате эндометрия наблюдалось в группах I и II в 86,0 и 58,0 % случаев соответственно (р <0,001; ОР = 1,61, 95 % ДИ 1,52–1,71) с одновременным снижением выраженности фиброза. Уменьшение лимфоидных инфильтратов происходило в равной степени во всех группах.

Нежелательные явления, имеющие клиническое значение и потребовавшие прекращения лечения, были зарегистрированы только в двух наблюдениях (по одному в каждой из групп). Оба были связаны с выраженной реакцией желудочно-кишечного тракта на прием антибиотика (диспепсия, тошнота, рвота).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, лечение с использованием препарата Суперлимф® (супп. 25 ЕД во влагалище 20 дней) и АБ у пациенток с ХЭ и бесплодием обладает высокой клинической эффективностью, характеризующейся нормализацией микробиоты влагалища, восстановлением рецептивности эндометрия и улучшением репродуктивной функции — высокой частотой наступления беременности и живорождений. Суперлимф^® в сочетании с прогестероном/АБ способствует улучшению вторичных результатов лечения (снижение частоты выкидышей в ранние сроки, преждевременных родов, преэклампсии, гипоксии и задержки роста плода). Результаты применения прогестерона/АБ без Суперлимфа^® сопоставимы с приемом только АБ.