Женщины посещают женские консультации чаще других ЛПУ, и акушеры-гинекологи амбулаторного звена в большинстве случаев являются первыми специалистами здравоохранения, с которыми контактируют пациентки с симптомами депрессии. Поэтому осведомленность акушеров-гинекологов о методах выявления и лечения этого психического расстройства очень важна.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Женщины страдают депрессией в 2 раза чаще, чем мужчины. Так называемые «окна уязвимости» к депрессии открываются во время лютеиновой фазы цикла, в послеродовой период, а также во время менопаузы (Raglan et al., 2020).

Высокий уровень депрессивных и тревожных симптомов в менопаузе был выявлен в широкомасштабных исследованиях в Великобритании, Италии, Австралии и США. В недавнем канадском исследовании депрессию имели 18,6 % женщин 45–64 лет (Shea et al., 2020; Soares, 2020). В России показатели варьируются от 40,6 до 95,8 % (Ларева Н.В. с соавт., 2008, 2010).

Чем выше тяжесть климактерического синдрома, тем более вероятно развитие депрессии и тревоги (Кострома Я.В. с соавт., 2019). Также тяжесть депрессивных расстройств выше у женщин с преждевременной хирургической менопаузой (Власина А.Ю. с соавт., 2020). Это подтверждает вовлечение в патогенез депрессии инволютивных гормональных изменений в репродуктивной системе.

ПАТОГЕНЕЗ

Прямая связь дефицита эстрогенов и депрессии не подтверждена, хотя продемонстрирована связь симптомов менопаузы и депрессии. Таким образом, была сформирована теория «домино», согласно которой снижение уровня эстрогенов вызывает вегетососудистые, психоэмоциональные и др. симптомы, а они, в свою очередь, в сочетании с внешними причинами (проблемы со здоровьем, снижение дохода, разлука с близкими и т. п.) обусловливают развитие депрессивно-тревожных расстройств и снижение качества жизни.

ФАКТОРЫ РИСКА

В период менопаузы сочетаются внешние неэндокринные и непосредственно связанные с угасанием репродуктивной функции эндокринные факторы риска, что значительно увеличивает вероятность наступления депрессии. 

К неэндокринным факторам риска развития депрессии относятся снижение социальных контактов, дефицит общения с близкими (синдром пустого гнезда), развод, бездетность или наоборот совместное проживание с ≥4 детьми, снижение социального обеспечения и статуса после 45 лет, стресс, хронические заболевания, психические расстройства в анамнезе (включая послеродовую депрессию), смерть близкого человека, возраст, алкогольная зависимость, а также имевшее место в детстве сексуальное насилие.

Эндокринные факторы риска. Хотя депрессия сама по себе прямо не связана с уровнем женских половых гормонов в крови, подтверждена связь между концентрацией эстрогенов и психологическим благополучием женщины, которая осуществляется через наличие ассоциированных с менопаузой симптомов — вазомоторных, психоэмоциональных и урогенитальных. Низкий уровень эстрадиола способствует снижению концентрации внимания, что в свою очередь коррелирует с более выраженными проявлениями депрессии и симптомами менопаузы на поведенческом уровне. Интересно, что чем позднее наступает менопауза, тем ниже риск возникновения депрессии (Georgakis et al., 2016).

Часть неэндокринных факторов может быть индуцирована эндокринными факторами (например, снижение социальных контактов у женщины с недержанием мочи при генитоуринарном синдроме), поэтому такое деление условно.

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ ДИСКОМФОРТ

Возникающие вследствие снижения уровня эстрогенов урогенитальные расстройства признаны одной из основных причин возникновения психосоциального дискомфорта и развития депрессии у женщин в пери- и постменопаузе. С одной стороны, этому способствуют воспаление, боль и неприятные ощущения в органах малого таза (тесная взаимосвязь между хронической болью и депрессией доказана), с другой — обусловленное урогенитальными расстройствами изменение образа жизни (зависимость от туалета, межличностные проблемы, необходимость смены работы, сужение круга общения, боязнь огласки и т.д.) (Блинов Д.В. с соавт., 2020).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Наиболее значимыми признаками депрессии являются: тоска, нарушения сна, чувство вины, низкая самооценка, суицидальные идеи/мысли о смерти.

При преобладании депрессивного компонента женщина может неуверенно входить в кабинет, иметь отсутствующий взгляд, маскообразное лицо с бедной мимикой, давать односложные ответы тихим голосом (Костюк Г.П. с соавт., 2019). Диагностическими вопросами могут быть: «Что в последнее время вам приносит радость?»; «Часто ли вы уноситесь в мыслях в прошлое, и кажется ли вам, что все было плохо, не так как надо?». Положительный ответ означает наличие ангедонии (безрадостности) — стержневого симптома депрессивных расстройств.

При преобладании тревожного компонента женщина, напротив, может заходить в кабинет быстрым шагом, часто менять позу, нервно двигаться, иметь напряженную мимику, поверхностное дыхание. Несмотря на сбивчивую речь со склонностью к монологу, характерно неустойчивое внимание к вопросам врача, отсутствующий взгляд. В этом случае диагностическими вопросами могут быть: «Часто ли вы чувствуете внутреннее напряжение, дрожь с невозможностью расслабиться?»; «Часто ли вы ожидаете беды, плохого, неопределенно тягостного, которое вот-вот наступит?». Положительный ответ свидетельствует о наличии тревожного моторно-вегетативного симптомо- комплекса (Костюк Г.П. с соавт., 2019).

В клинической практике также широко применяются субъективные и объективные шкалы: Бека, Цунга, Гамильтона и др.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Поскольку женщины склонны избегать жалоб на депрессию, диспареунию и урогенитальные расстройства, врачу в беседе с пациенткой следует активно расспрашивать ее на этот счет.

Депрессиями средней и тяжелой степени должны заниматься психиатры. Однако многие врачи первичного звена стараются не указывать в медицинских записях необходимость консультации психиатра, поскольку пациентки, видя такую рекомендацию, часто начинают сомневаться в компетентности специалиста, так как считают, что их неправильно записали в категорию психически больных. Поэтому при легко выраженных тревожно-депрессивных состояниях можно ограничиться направлением к психоневрологу, психологу, психотерапевту и/или назначить фитоэстрогены, противотревожные и модулирующие настроение препараты в сочетании со средствами, устраняющими менопаузальные симптомы.

ЛЕЧЕНИЕ

Важной частью предупреждения и лечения депрессии у женщин в менопаузе является терапия, направленная на устранение связанных с «окном уязвимости» эндокринных факторов риска, которую следует назначать акушеру-гинекологу.

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ). Женщинам в перименопаузе с выраженными менопаузальными симптомами и депрессией можно порекомендовать монотерапию МГТ, чтобы определить ее переносимость и преимущества для снижения настроения и облегчения симптомов менопаузы. После этого следует оценить, возможно ли оставить пациентку на монотерапии МГТ или рассмотреть вопрос о необходимости консультации профильного специалиста для назначения антидепрессантов. Доказано, что эстрогены могут улучшать эффект селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (Birkhäuser, 2002). Очевидно, что женщины с депрессивными эпизодами в анамнезе, а также с тяжелой депрессией и/или выраженными суицидальными наклонностями должны быть направлены к психоневрологу или психиатру для назначения антидепрессантов (Soares, 2019).

У женщин с генитоуринарным менопаузальным синдромом (ГУМС) и системными проявлениями климактерического синдрома может применяться системная МГТ. При изолированных урогенитальных расстройствах, наличии противопоказаний или при отказе женщины от системной МГТ препаратом выбора являются местные формы эстриола (Блинов Д.В. с соавт., 2020; Макацария А.Д. с соавт., 2019). Устранение симптомов ГУМС часто приводит к объективному улучшению психологического состояния женщины.

Также целесообразно использовать средства, направленные на устранение других вызывающих депрессию факторов.

Антидепрессанты являются препаратами первого выбора при диагностированной депрессии средней и тяжелой степени. Наиболее распространенные в клинической практике селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, милнаципрам) (Тювина Н.А. с соавт., 2017). Терапевтический эффект от применения антидепрессантов в полной мере проявляется через 2–4 недели.

Параллельно с антидепрессантами оправданно применять малые нейролептики, бензодиазепиновые транквилизаторы (тофизопам), седативные растительные сборы (Пизова Н.В. с соавт., 2021).

Препараты магния. В патогенезе стресса, когнитивных и эмоциональных нарушений при стресс-связанных расстройствах играют роль глутаматергическая система и NMDA-рецепторы ЦНС. Универсальными природными стабилизаторами всех подтипов NMDA-рецепторов являются ионы магния (в покое канал NMDA-рецептора закрыт ионом магния). Дефицит магния вызывает активацию NMDA-рецепторов в сочетании с открытием кальциевых каналов, что приводит к нейрональному повреждению и дисфункции, которые могут клинически выражаться тревогой и депрессией (Акарачкова Е.С. с соавт., 2020).

С повышенным выведением магния из организма также может быть связана МГТ. Препараты с органическими солями магния потенцируют положительные эффекты МГТ и способствуют минимизации негативных влияний на организм женщины, а также помогают контролировать стресс, тревогу и депрессию (Акарачкова Е.С. с соавт., 2020; Блинов Д.В. с соавт., 2015).

Фитоэстрогены. Контролировать симптомы депрессии и тревоги в менопаузе помогает также нутрициальная поддержка. Фитоэстрогены (изофлавоны красного клевера и сои, лигнаны, куместаны и т. п.), не являясь стероидными гормонами, способны действовать как слабые эстрогены (Дикке Г.Б., 2020; Чернявская М.А., 2020). По эффективности они уступают эндогенным женским половым гормонам, но при этом оказывают балансирующее действие, т.е. обладают модулирующим эффектом и имеют преимущества в профиле безопасности.

Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). В сравнительном исследовании показано преимущество добавки с ПНЖК (линолевая кислота): в группе, где их использовали, было продемонстрировано достоверно большее снижение по шкалам депрессии и тревоги Бека, а также антиоксидантное и противовоспалительное действие, подтвержденное динамикой концентрации интерлейкина‑6 и малондиальдегида в сыворотке крови (маркер воспаления и антиоксидантный маркер, соответственно) (Fouad et al., 2021). Похожие результаты были получены и в исследовании на популяции женщин в перименопаузе (Li et al., 2020).

Возможным механизмом действия линолевой кислоты является ее способность проникать через гематоэнцефалический барьер и вступать во взаимодействие с соединениями, регулирующими настроение, тревогу и депрессию. Согласно другой теории, на выраженность депрессии могут опосредованно влиять противовоспалительные свойства линолевой кислоты (Fouad et al., 2021; Li et al., 2020).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ

К немедикаментозным методам относятся когнитивно-бихевиоральная психотерапия и методы профилактики стресса (Gautam et al., 2020; Maki et al., 2018; Акарачкова Е.С. с соавт., 2020). Они не являются альтернативой медикаментозной терапии и должны рекомендоваться в составе общего комплекса мер.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Комплексная персонифицированная реабилитация позволяет значимо улучшить психоэмоциональное состояние и качество жизни женщин с депрессивными проявлениями при хирургической менопаузе. Она должна включать диетотерапию, адекватное потребление жидкости, контроль массы тела, индивидуальную и групповую психотерапию, терренкур, лечебную гимнастику, фитотерапию, коррекцию иммунных нарушений, физиотерапевтические процедуры и проводиться на базе реабилитационных центров и учреждений санаторно-курортного лечения (Власина А.Ю., 2020; Солопова А.Г., 2017). К сожалению, в России в настоящее время у пациентов отсутствует возможность получать комплексную реабилитацию на бесплатной основе, поэтому доступ к ней остается ограниченным несмотря на доказанную эффективность.