Статьи

Назначение прямых оральных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий

17.03.2020
Симбирцева Анна Сергеевна
К.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГАОУ ВО РИММУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Фибрилляция предсердий (ФП) — распространенная и социально значимая проблема современной кардиологии. В связи с тем, что большинство пациентов, особенно старшего возраста, характеризуются высокой коморбидностью, с ФП сталкиваются не только кардиологи, но и врачи других специальностей, в том числе терапевты, врачи общей практики, неврологи (до 1/3 всех случаев ишемических инсультов возникает у страдающих этим видом аритмии) и другие.

Фибрилляция предсердий ассоциирована с повышенным риском внезапной смерти, в первую очередь от сердечно-сосудистых осложнений. Однако не менее значимым является факт значительно большей распространенности когнитивных нарушений и деменции среди пациентов с ФП в сравнении с общей популяцией. Поражение головного мозга связывают с микроинсультами вследствие распространения по большому кругу кровообращения тромбов небольшого размера из левого предсердия. При ФП в сочетании с увеличением его объема тромбы вследствие нарушенной гемодинамики образуются как в ушке левого предсердия, так и пристеночно (что подтверждается так называемым феноменом "спонтанного контрастирования" при ЭхоКГ). Таким образом, адекватная профилактика тромбообразования и тромбоэмболических осложнений оказывается крайне важной не только для сохранения здоровья и увеличения продолжительности жизни пациентов, но и в плане улучшения ее качества.

Широко применяемые новые прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) зарекомендовали себя как эффективные и безопасные препараты, в том числе и при сравнении с антагонистом витамина К (АВК) (варфарином). Однако для тех, у кого это нарушение ритма развилось вследствие стеноза левого АВ-отверстия (митрального стеноза) умеренной/тяжелой степени, а также для имеющих механические или биологические клапаны сердца средством выбора остается АВК, доказавший большую эффективность в этой клинической ситуации.

В процессе принятия решения о назначении ПОАК при наличии ФП обязательно использование шкалы CHA2DS2 -VASc (табл. 1). Если сумма баллов по ней составляет 3, то значительно возрастает вероятность ишемического инсульта или системной эмболии в течение ближайшего года, а при  6 баллах такое событие случится у каждого пятого. В ходе обследования российской популяции пациентов с ФП установлено, что среднее количество баллов по этой шкале — 5. Антикоагулянтная терапия показана, если данный показатель равен или превышает 2. Но даже если эта сумма минимальна (1 балл), необходимо оценить риск эмболических осложнений и при необходимости назначить лечение антикоагулянтами (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм выбора антикоагулянтной терапии для профилактики ОНМК у пациентов с ФП

Все мировые клинические рекомендации советуют отдавать предпочтение ПОАК вместо использования АВК или ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ФП и перенесенными острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторной ишемической атакой (ТИА). При назначении ПОАК необходимо оценить риск кровотечений, для чего используется шкала HAS-BLED (табл. 2). Высоким считается риск при количестве баллов по ней, равном 3 и более. Факторы риска кровотечений делятся на модифицируемые, потенциально (частично) модифицируемые и немодифицируемые. Они могут быть изменены либо ликвидированы в относительно короткое время (адекватная терапия артериальной гипертензии, отказ от НПВС и т.д.), за более длинный период (нормализация гемоглобина, уровня тромбоцитов) или же повлиять на них невозможно. Выбирая препарат и дозы ПОАК для пациентов с подобными факторами риска, врачу важно учитывать, что вероятность развития ОНМК всегда выше таковой для кровотечения (табл. 3).

Таблица 1. Шкала CHA2DS2-VASc

Таблица 2. Шкала HAS-BLED

Необходимо также помнить о крайней важности адекватной оценки функций почек и печени, так как эти факторы будут влиять на выбор конкретного ПОАК и его дозу. Особенности клинических характеристик больных, нуждающихся в назначении лекарственных средств этой группы, отражены в алгоритме выбора препаратов. В случае если возможным оказывается назначение 2 препаратов (например, ривароксабан ИЛИ апиксабан), окончательный выбор делает врач. Варианты дозы приведены для ситуаций, когда у одного медикамента есть явные преимущества перед другими. Для пациентов со сниженной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) подробно описан алгоритм назначения всех ПОАК в связи с распространенностью ХБП и значением снижения СКФ как фактора риска кровотечений (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм выбора ПОАК для профилактики ОНМК у пациентов с неклапанной ФП
Рис. 2. Алгоритм выбора ПОАК для профилактики ОНМК у пациентов с неклапанной ФП

Клинический пример №1. У женщины 63 лет в анамнезе острый инфаркт миокарда (ОИМ). На приеме жалобы на одышку, выявлены отеки нижних конечностей. По данным ЭхоКГ, выполненной 8 месяцев назад: увеличение левого предсердия (ЛП), умеренная митральная и трикуспидальная регургитация, фракция выброса 34 %. На ЭКГ — ФП с частотой 62–74 в минуту (пациентка принимает бета-блокаторы после ОИМ). Тогда же был назначен АВК (варфарин) для профилактики тромбоэмболических осложнений, рекомендован контроль МНО. За последние 6 месяцев доза варфарина изменялась несколько раз в связи с тем, что показатели МНО не соответствовали целевым. За это же время только 6 из 10 значений МНО не выходили за пределы 2,0–3,0. Также при обследовании в настоящее время у пациентки диагностирован сахарный диабет (ранее — нарушение толерантности к глюкозе), креатинин 132 мкмоль/л. СКФ по формуле CKD EPI 37 мл/мин/1,37м2 . С учетом продолжительного неудовлетворительного контроля МНО, а также снижения функции почек было принято решение о смене АВК на ПОАК. Количество баллов по шкале CHA2DS2-VASc для больной составило 5 (женский пол — 1, перенесенный ОИМ — 1, сердечная недостаточность — 1, контролируемая артериальная гипертония на медикаментах — 1, сахарный диабет —1), риск кровотечений по HAS-BLED — 1.

При низком риске кровотечений и высокой вероятности ишемического инсульта было бы допустимо назначить дабигатран, однако его применение запрещено при значительном снижении СКФ, поэтому в данном случае лучше остановить выбор на других ПОАК. Поскольку пациентка получает большое количество препаратов для контроля АД, гликемии, а также диуретики, то для наилучшей приверженности к лечению имеет смысл выбрать антикоагулянт, требующий однократного ежедневного приема — ривароксабан (15мг/сутки). Дополнительным плюсом его является то, что дозу этого препарата при CКФ 15–49 мл/мин не нужно изменять в отличие от апиксабана (при CКФ 15–30 мл/мин 2,5 мг дважды в сутки; при CКФ ≥30 мл/мин 5 мг или 2,5 мг при наличии двух критериев из трех: возраст ≥80 лет, вес ≤60кг, креатинин плазмы >1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) дважды в сутки). Необходимо продолжить контроль функции почек с регулярной оценкой СКФ.

Клинический пример №2. Мужчина 68 лет имеет в анамнезе 2 ТИА и перенесенный 6 месяцев назад ишемический инсульт. Страдает гипертонической болезнью на протяжении 8 лет, постоянно получает гипотензивное лечение. Недавно обратился к сосудистому хирургу по поводу перемежающейся хромоты, назначено проведение УЗДГ сосудов нижних конечностей для подтверждения атеросклеротического поражения артерий. При плановом осмотре врачом общей практики на ЭКГ — синусовый ритм с частотой 82 в минуту. Однако было решено выполнить холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 72 часов; зарегистрированы пробежки ФП длиной до 5 минут с максимальной ЧСС 124 в минуту. По данным ЭхоКГ: увеличение размеров ЛП, нормальная сократительная способность ЛЖ. Креатинин 98 мкмоль/л, СКФ по формуле CKD EPI 68 мл/мин/1,37м2 . Количество баллов по шкале CHA2DS2-VASc равно 5 (контролируемая артериальная гипертония на медикаментах — 1, возраст 65–74 года — 1, ОНМК и ТИА в анамнезе — 2, атеросклероз периферических артерий — 1), риск кровотечений по HAS-BLED составил 2.

Согласно данным мировой статистики, почти 1/3 перенесших ОНМК или ТИА имеют нарушения ритма, в частности ФП. Поэтому выбор холтеровского мониторирования вполне правилен и целесообразен. Если при этом также обнаруживаются большие размеры левого предсердия, то такому пациенту необходимо назначить пероральные антикоагулянты.

В данном случае при выборе ПОАК можно остановиться на ривароксабане (20мг однократно в сутки) либо апиксабане (5мг дважды в сутки) в качестве вторичной профилактики ОНМК. Можно также выбрать и дабигатран; поскольку возраст больного менее 75 лет, а СКФ более 50 мл/мин, доза дабигатрана — 150мг двукратно в сутки.

ФП ассоциирована с пятикратным увеличением риска инсульта, трехкратным повышением риска сердечной недостаточности и двукратным — деменции и летального исхода. Эти показатели уменьшаются при условии правильного назначения современной терапии, направленной на профилактику тромбообразования и тромбоэмболических осложнений.

НАШИ ПАРТНЕРЫ