Чаще всего повреждение плечевого сплетения у детей происходит во время родов и в большинстве случаев оно приводит к развитию инвалидности. Рассказываем о причинах возникновения и особенностях диагностики этого заболевания.

  Дмитрий Сергеевич Дружинин, к.м.н., специалист по ультразвуковой диагностике сосудов и периферических нервов, невролог ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница», ассистент кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России.

        Плечевое сплетение (ПС) — это анатомическое нервное образование, отвечающее за иннервацию плечевого пояса и верхней конечности. Его повреждение в любом возрасте приводит к изменению качества жизни. Для удобства рассмотрения функциональных особенностей в ПС топографически выделяют надключичный и подключичный отделы, 3 ствола (верхний, средний и нижний) и 3 пучка, окружающих подмышечную артерию и вену (латеральный, медиальный и задний). Это классический вариант строения сплетения, который встречается в 94% случаев. Существуют анатомические варианты хода нервных стволов в составе ПС. Например, в ряде случаев в него входит спинномозговой нерв С4 или Th2, что выясняется только после повреждения ПС при тестировании работы мышц плечевого пояса. Это необходимо учитывать при оценке локализации повреждения.

Что вызывает повреждение плечевого сплетения у детей?

По данным отечественных и зарубежных специализированных центров, в 99% случаев причиной инвалидизации ребенка в мирное время становится именно акушерское повреждение ПС (АППС).

Основные факторы риска АППС:

• зрелый возраст матери,
• наличие сахарного диабета,
• многоплодная беременность,
• первые роды,
• масса плода более 4000 г,
• дистоция плеча (застревание переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода),
• увеличение времени 2-го периода родов,
• тазовое предлежание,
• а также комбинация перечисленных факторов.

Повреждение ПС возможно и во время естественных родов при нормальном головном предлежании, когда имеется несоответствие размеров плечевого пояса плода и ширины таза роженицы. При ягодичном предлежании к тяжелому поражению ПС может привести извлечение головки плода вслед за плечевым поясом с использованием ручного захвата. В этом случае нервные пучки сдавливаются между 2-м и 3-м пальцами врача или вынужденно растягиваются. Исследования мертворожденных детей показали, что при «застревании» плечевого пояса вытягивание плода за голову с силой в 35–40 кг в первую очередь приводит к растяжению спинальных нервов С5 и С6, а уже затем происходит отрыв соответствующих нервных стволов и повреждение корешка С7. Следует отметить, что для отрыва С7, который часто сопровождается повреждением и корешков С8, Th1 уже достаточно меньшей силы натяжения — в 20–25 кг.

Чтобы уменьшить вероятность описанной травматизации ПС, рекомендуется наложение щипцов. Но в этом случае при недостаточном опыте акушера или по иным причинам возможно повреждение сплетения в результате непосредственного его сдавления браншами щипцов. При этом многими исследователями ставится под сомнение спонтанное повреждение ПС при атипичном положении плода в матке.

Особенности диагностики повреждения плечевого сплетения у детей

Степень повреждения ПС в родах может варьироваться от малозаметного двигательного дефицита до паралича всех мышц руки и плеча. Первичная клиническая диагностика АППС проводится акушерами сразу после рождения ребенка. При параличе Эрба (отрыв С5, С6 спинномозговых нервов) рука приведена и ротирована внутрь в плечевом суставе, разо- гнута в локтевом суставе. Если поврежден корешок С7, сгибание в локтевом суставе сохранено, но отсутствует разгибание кисти и пальцев. При повреждении С5-Т1 наблюдается тотальный паралич. Объем пассивных движений в руке при всех вариантах повреждения ПС всегда полный. При неврологическом осмотре ребенка с подозрением на наличие повреждения ПС используются простые тесты оценки функции мышц и приемы определения объема активных движений, побуждающих его сопротивляться или совершать в ответ определенные движения, требующие включения разных групп мышц. Используемые тесты зависят от возраста ребенка. Например, тесты с печеньем и с набрасыванием платка на голову ребенка позволяют оценивать силу мышц, иннервируемых С5, С6 и частично С7 спинномозговых нервов. Для удобства общения между врачами используют универсальную шкалу оценки двигательного дефицита Mallet.  

Последствия повреждения плечевого сплетения

У большинства детей наблюдается легкое повреждение ПС, и в дальнейшем происходит полное восстановление функций, но у 20–25% пациентов сохраняется грубый неврологический дефицит. Среди детей с тяжелым повреждением ПС в 70% случаев отрыв С5, С6 спинномозговых нервов от спинного мозга сочетается с нарушением функции диафрагмального нерва, что клинически проявляется нарушением дыхания из-за пареза диафрагмы.

При неблагоприятном течении патологического состояния, сопровождающего отрывы и тяжелые тракционные повреждения ПС, следует рассмотреть возможность раннего оперативного вмешательства, которое приведет к улучшению функциональных возможностей руки и предотвратит нарушение ее роста. Надо отметить, что кости и мягкие ткани на пораженной руке у таких детей растут медленнее по сравнению со здоровой рукой в результате нарушения нервно-трофических влияний. Например, у младенца 6–8 месяцев пораженная рука обычно короче на 10%, а к пубертатному периоду разница в длине рук может составить уже 6–7 см. Для доказательства различия размеров конечности рекомендуется использовать рентгенологическое исследование с 2 сторон. В результате тяжелого АППС происходит отставание роста больной руки от здоровой, что в свою очередь приводит к нарушению функции конечности. Определить роль задержки роста конкретных мышц, сухожилий и связок в реализации моторного навыка руки позволяет клинический осмотр: выявляется ограничение наружной ротации, приведение плеча, а также нарушение разгибания в локтевом суставе, особенно в тех случаях, когда длительно имеется парез трехглавой мышца плеча.

Прогноз при повреждении плечевого сплетения: электромиография

Использование электромиографии (ЭМГ) в оценке прогноза при АППС и других травмах ПС у детей раннего возраста рекомендуется не всеми авторами. Это связано с противоречивыми данными о частоте полного спонтанного восстановления функции руки и отсутствием четких критериев полного восстановления. Однако ЭМГ — это эффективный инструмент для установления факта отрыва корешка от спинного мозга при интранатальных повреждениях ПС. Сохранность сенсорного ответа нерва в соответствующем сегменте свидетельствует об отрыве корешка на преганглионарном уровне. В этом случае спонтанное восстановление невозможно и служит абсолютным показанием для реконструктивной микрохирургии. С другой стороны, если при отсутствии отрыва корешков к 3-му месяцу жизни у младенца с АППС не восстанавливается активное сгибание руки в локтевом суставе за счет двуглавой мышцы плеча, это также прямое показание для реконструктивной микрохирургии.

Большинство специалистов сходятся во мнении о том, что чем раньше проводится реконструктивная операция на плечевом сплетении при акушерском повреждении, тем полнее восстанавливается функция конечности в дальнейшем. В связи с этим одной из приоритетных задач ЭМГ при неоднозначной клинической картине становится выделение детей с плохим прогнозом спонтанного восстановления АППС в возрасте не старше 3 месяцев. Во многих случаях полученная электрофизиологическая картина у детей, особенно в возрасте не старше 1 года, носит ориентировочный характер. Это значит, что необходимо оценить состояние ключевых мышц, в соответствии с целями и задачами нейрохирурга выделяя из них самые слабые. Главное преимущество ЭМГ заключается в возможности исследования мышц, недоступных для клинического тестирования (особенно надостной и подостной мышц, ключичной и стернальной частей большой грудной мышцы). В период восстановления вне зависимости от того, восстановление функций самопроизвольное или оно происходит после оперативного лечения, у ребенка может развиваться феномен ко-контракции, в основе которого лежит содружественное сокращение мышц - агонистов. В этой ситуации оценивают мышцы агонисты и антагонисты с использованием накожной ЭМГ. При двуканальном отведении биопотенциала с соответствующих мышц регистрируется интерференционная кривая с оценкой средней амплитуды. Полученные результаты сравниваются с данными регистрации с симметричных мышц здоровой руки. Клинически оценка феномена ко-контракции основана на выявлении характерных симптомов. Например, вследствие поражения верхней части ПС при поднесении руки к губам у ребенка будет подниматься плечо. В зарубежной литературе этот симптом получил название «симптома трубочиста» (от английского trumplet sign). Другой вариант содружественного движения получил название «симптома зонтика» (от англ. umbrella sign). При подъеме плеча с одновременным сгибанием в локтевом и лучезапястном суставах рука оказывается над головой. С целью коррекции ко-контракции применяются инъекции ботулинического токсина типа А. Схема лечения и решение о необходимости хирургической реконструкции — непростые и ответственные задачи в каждом отдельном случае. Лечение и ведение ребенка с АППС осложнены многообразием клинических проявлений и отсутствием закономерности нарушения функции руки. Поэтому этот процесс становится командной задачей, в решении которой принимают участие неврологи, реконструктивные хирурги, специалисты по функциональной диагностике, врачи ЛФК и кинезиологи.