Сахарный диабет (СД) является важным фактором риска и основным коморбидным заболеванием, сопутствующим ишемической болезни сердца (ИБС) и утяжеляющим ее течение. Именно поэтому еще в начале 2000-х годов Американская кардиологическая ассоциация причислила СД к сердечно-сосудистым заболеваниям.

СЛАДКАЯ ЭПИДЕМИЯ 

За последние десятилетия в развитых странах отмечается значительное увеличение заболеваемости СД 2-го типа. Это прежде всего связано с доступностью продуктов питания, среди которых немалое место занимают полуфабрикаты с высоким содержанием быстроусвояемых углеводов, обусловленное этим увеличение массы тела, малоподвижный образ жизни. Вносит свою лепту и тенденция к увеличению продолжительности жизни, ведь СД 2-го типа имеет четкую возрастную зависимость. В итоге все большее число людей среднего и пожилого возраста страдают либо нарушением толерантности к глюкозе, либо полноценным СД, требующим соблюдения диеты и лекарственного лечения. Согласно статистике, число больных диабетом 2-го типа на 31 декабря 2018 г. в РФ составляло 4 млн 237 тыс. человек, то есть примерно 3 % от всего населения, однако по эпидемиологическим прогнозам реальное их количество может достигать 12 млн. При этом немалая часть пациентов не знают о хроническом повышении уровня глюкозы в крови, многие информированные о своем диагнозе игнорируют или нерегулярно получают сахароснижающую терапию.

ПОЧЕМУ ДИАБЕТ ВЫЗЫВАЕТ АТЕРОСКЛЕРОЗ? 

По данным Национального медицинского центра эндокринологии Минздрава РФ, наличие СД у лиц старше 45 лет увеличивает риск развития ИБС в 11 раз! Чем же это обусловлено? Акселерация заболеваемости и смертности от ИБС прежде всего связана с более быстрым развитием атеросклероза на фоне нарушения углеводного обмена. Описано прямое повреждающее действие крупных молекул глюкозы на эндотелий коронарных сосудов, что на фоне сопутствующей диабетической дислипидемии оказывает двойное негативное влияние на интиму сосудов, приводя к быстрому появлению атеросклеротических бляшек, на фоне выраженной дислипидемии чаще всего нестабильных, склонных к раннему разрушению и тромбозу. Свой вклад вносит и нарушение обменных и энергетических процессов в миокарде, снижая устойчивость сердечной мышцы к воздействию острой и хронической ишемии. 

Цифры неутешительны — СД осложняется развитием ИБС в 10,2 % случаев. Инфаркт миокарда, по различным данным, является причиной смерти у 30–39 % больных СД. Также у этой группы пациентов почти на 20 % выше постинфарктная летальность. В сравнении с больными ИБС без СД, в течение 5 лет после перенесенного инфаркта в 2 раза выше летальность, в 3 раза — вероятность развития застойной сердечной недостаточности, а повторный инфаркт возникает на 60 % чаще, чем в популяции. 

ВАЖНОСТЬ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТА… 

Все это делает особенно важной задачу раннего выявления СД, особенно у больных ИБС, и наоборот, своевременного диагностирования ИБС у страдающих диабетом. Традиционным скрининговым исследованием для раннего выявления СД является выполненный натощак биохимический анализ крови на уровень глюкозы. Это исследование широко распространено и входит в перечень обязательных показателей диспансерного наблюдения всех возрастных групп. Более точным маркером, способным продемонстрировать средний уровень гликемии за длительный промежуток времени (около 3 месяцев перед анализом), является гликированный гемоглобин (HbА1c). Он отражает процент гемоглобина крови, необратимо связанного с молекулами глюкозы. В последних отечественных и зарубежных рекомендациях гликированный гемоглобин уже рекомендован к использованию в качестве скринингового показателя — остается добиться практического внедрения этой рекомендации на местах. 

…И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА 

Не менее важной представляется проблема ранней диагностики ИБС у больных СД. Это обусловлено не только более тяжелым течением, но и изменением клинической картины заболевания, которая становится более стертой. Загрудинная боль в ответ на нагрузку как главный симптом ишемии миокарда выражена у пациентов с СД значительно меньше, на первый план выходят неявные проявления болезни. Прежде всего это связано с нарушением механизма формирования трансмембранного потенциала действия в кардиомиоцитах при СД. Диабетические процессы приводят к постоянному подавлению Са2+-насоса саркоплазматического ретикулума, из-за чего внутри измененного миокарда накапливается значительное количество ионов Ca2+. Кроме того, широко применяемые препараты сульфонилмочевины блокируют калиевые АТФ- зависимые каналы в мембранах кардиомиоцитов. Доказано, что изменение активности этих каналов напрямую связано с появлением признаков ишемии (элевация или депрессия сегмента ST) на электрокардиограмме. Наконец, еще один важный компонент — снижение болевой чувствительности на фоне автономной кардиальной невропатии, частного случая диабетической невропатии. 

ГРУДНАЯ ЖАБА ПРЯЧЕТ СИМПТОМЫ 

Типичный ангинозный приступ — давящие или жгучие боли за грудиной, возникающие после физической или эмоциональной нагрузки, иррадиирующие в левую руку, межлопаточное пространство, нижнюю челюсть — встречается нечасто, его место занимают так называемые эквиваленты стенокардии: одышка, слабость, выраженное утомление, ощущение перебоев в работе сердца после нагрузки. Отдельное место отводят безболевой ишемии миокарда, регистрирующейся только с помощью инструментальных методов диагностики (рис. 1). Если в популяции на нее приходится 10–15 % от всех форм ИБС, то у больных СД эта цифра возрастает до 20–35 %. Это подтверждается и данными патологоанатома Waller B.F. и соавт., согласно которым 31 % больных без прижизненных проявлений ИБС имели гемодинамически значимый стеноз как минимум 1 коронарной артерии. 

ЗАДАЧА НОМЕР ОДИН — ВЫЯВИТЬ ИШЕМИЮ 

Учитывая вышесказанное, особую важность приобретает необходимость раннего выявления ИБС у больных СД. Прежде всего врач первичного звена должен обращать внимание на нетипичные жалобы, которые могут оказаться эквивалентами стенокардии. Немотивированная одышка, слабость после физической нагрузки требуют внимательного отношения и направления пациента на инструментальные исследования. Наиболее распространенными и доступными на амбулаторном этапе являются суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ и нагрузочный тест (велоэргометрия или тредмил). Проведение этих исследований доступно, не сопряжено с техническими трудностями. Тем не менее они зачастую не дают точного диагноза. Чувствительность холтеровского мониторирования составляет 55–65 %, а у пациентов с СД — еще меньше, что обусловливает его низкую диагностическую ценность у этой категории больных. Чувствительность же нагрузочных тестов — 80 %, что также не исключает наличия ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Пациентам, у которых проведению данных тестов препятствуют физические дефекты или общая дряхлость, может быть выполнена чреспищеводная электростимуляция предсердий (ЧПЭС), чувствительность которой достигает 80–96 %. Важно знать, что результаты даны для общей популяции, а у страдающих СД чувствительность этих исследований ниже. Для диабетиков наибольшей информативностью обладает стресс-ЭхоКГ, позволяющая визуально наблюдать нарушения локальной сократимости миокарда на фоне физической нагрузки или лекарственной стимуляции. Благодаря информативности этого теста в 1,5 раза увеличивается выявляемость безболевых форм ИБС по сравнению со стандартными нагрузочными пробами. 

Среди методов визуальной оценки коронарных артерий самым точным является классическая коронароангиография (КАГ), позволяющая не только непосредственно визуализировать наличие атеросклеротических бляшек в коронарных сосудах, но и оценить степень стенозов. Чувствительность этого метода превышает 98 %. Однако некоторые пациенты опасаются его инвазивности, хотя по последним данным риск летального исхода во время коронарографии равен 0,01 %. Таким пациентам может быть рекомендован получивший широкое развитие в последние годы неинвазивный метод мультиспиральной компьютерной коронарографии (МСКТ-коронарография). Единственное, что следует помнить, направляя пациента на «новое» исследование, — метод не показан при выраженном кальцинозе коронарных артерий, поэтому после 65 лет предпочтительнее использовать классическую коронарографию. Подготовка к исследованию нередко требует назначения бета-блокаторов, так как информативность метода при ЧСС более 80 уд / мин снижается. 

ЛЕЧИТЬ ИЛИ НЕ ЛЕЧИТЬ? 

Итак, диагноз установлен. Возникающий выбор — лечить ли пациента сразу от двух болезней или подождать с терапией — необходимо решать в пользу комплексной терапии сразу двух заболеваний. Значительное увеличение риска неблагоприятных коронарных событий при отсутствии лечения СД продемонстрировано в исследовании EuroHeartSurvay, результаты которого были опубликованы в Еuropean Heart Journal в 2008 году (рис. 2). 

Начиная лечение, важно учитывать особенности терапии этой группы коморбидных больных. Прежде всего стоит обратить внимание на вероятность влияния препаратов, применяемых для лечения ИБС и гипертонической болезни, на углеводный обмен. Не менее важно правильно оценить возможные взаимодействия между этими препаратами и сахароснижающими средствами. 

НАЧНЕМ БЕЗ ТАБЛЕТОК 

Но сначала вспомним о немедикаментозных методах лечения и о том, что к страдающим сахарным диабетом относятся более строгие рекомендации по поддержанию уровня артериального давления: так, если в популяции общепринятой является верхняя граница в 140 / 90 мм рт. ст., то для больных сахарным диабетом она снижается до 120 / 70 мм рт. ст. Важным фактором немедикаментозного лечения является борьба с гиподинамией: больным СД показано не менее 150 минут ходьбы в неделю, аналогичные рекомендации распространяются и на пациентов с ишемической болезнью. Снижение массы тела на 5–10 % от первоначальной — вполне достижимая цель, доказанно увеличивающая продолжительность жизни при обоих заболеваниях. 

КАК ЛЕЧИТЬ ИБС УБОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ?.. 

Неоднократно описано негативное влияние на углеводный обмен препаратов группы блокаторов бета-адренорецепторов. Доказано их отрицательное действие на липидный профиль и секрецию инсулина. В то же время эти лекарства являются необходимым компонентом лечения ИБС, улучшая течение заболевания, снижая риск внезапной смерти и увеличивая продолжительность жизни. Достигнутый консенсус состоит в исключении из терапии неселективных представителей этого класса и назначении современных селективных и суперселективных бета-блокаторов (небиволол и т. д.) на фоне регулярного контроля липидного профиля и уровня гликемии. 

Еще один камень преткновения — диуретики. Препараты этой группы являются основным компонентом лечения гипертонической болезни и застойной сердечной недостаточности, нередко входят в состав комбинированных средств. Наиболее нежелательно при сахарном диабете назначение тиазидных диуретиков. Препараты этого ряда доказанно влияют на липидный и углеводный обмен, однако лечение тиазидными и тиазидоподобными диуретиками может рассматриваться совместно с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) даже в качестве терапии первого ряда. Сульфаниламидные диуретики обусловливают гипергликемию за счет прямого торможения выхода инсулина из бета-клеток поджелудочной железы, а также блокады его периферического действия. Еще одна группа мочегонных препаратов — калийсберегающие диуретики; у больных с признаками диабетической нефропатии использовать их нужно крайне осторожно (не применяются при величине скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <45 мл/мин). 

Исходя из вышесказанного, препаратами выбора для лечения ИБС и гипертонической болезни у диабетиков служат ингибиторы АПФ, а у перенесших инфаркт миокарда — и селективные бета-блокаторы. Неселективные блокаторы бета-адренорецепторов противопоказаны. 

…И ДИАБЕТ У СЕРДЕЧНИКОВ? 

В свою очередь на течение ИБС неблагоприятное воздействие оказывают антигипергликемические препараты росиглитазон и производные сульфонилмочевины. Первый доказанно повышает риск инфаркта миокарда и преждевременной коронарной смерти; препараты второй группы по сравнению с метформином также увеличивают риск развития инфаркта, застойной сердечной недостаточности и внезапной смерти. Этих лекарственных средств у больных СД и ИБС следует избегать. 

Аспирин, являющийся «золотым стандартом» антиагрегантной терапии, усиливает действие метформина, производных сульфонилмочевины и глинидов, что может привести к тяжелой гипогликемии. Поэтому у больных сахарным диабетом целесообразно применять современные препараты (см. таблицу). 

КОГДА ДЕЛО ДОШЛО ДО СКАЛЬПЕЛЯ 

При неэффективности консервативной терапии ИБС подлежит хирургическому лечению — эндоваскулярной реваскуляризации (баллонной ангиопластике со стентированием коронарных артерий) или открытой реваскуляризации (операции коронарного шунтирования). Данные рандомизированных исследований показывают, что использование обычных голометаллических коронарных стентов сопряжено с неудовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами лечения ввиду повышения сравнительно с популяцией частоты раннего тромбоза стентов, а также более поздних осложнений — рестенозов в просвете стента благодаря формированию неоинтимы. Лучшие результаты продемонстрированы при установке интракоронарных стентов с «лекарственным покрытием» — напылением на их поверхность одного из препаратов, препятствующих пролиферации неоинтимы (рапамицин и т. д.), а значит, и формированию рестенозов. Согласно данным крупных рандомизированных исследований, наилучшие отдаленные показатели наблюдаются при открытых операциях маммарокоронарного и аортокоронарного шунтирования, особенно если речь идет о поражении 2 и более коронарных сосудов из разных бассейнов (многососудистое поражение коронарных артерий). При этом риск послеоперационных осложнений (раневые инфекции, гнойное воспаление) на фоне полноценной сахароснижающей терапии в ближайшем послеоперационном периоде незначительно превышает аналогичные показатели у больных без СД. Лечение коморбидного пациента, страдающего двумя взаимодополняющими заболеваниями, такими как СД и ИБС, — задача очень непростая. Тем не менее используя современные лечебно-диагностические методы, в том числе высокотехнологичные, можно добиться значительного улучшения качества и увеличения продолжительности жизни этих пациентов.