Адъювантные ко-анальгетики для лечения дорсопатий

Для рационального и безопасного лечения хронической боли в спине целесообразно использовать индивидуально подобранные комбинации препаратов, потенцирующих обезболивающие эффекты друг друга и имеющих низкий риск осложнений. Возможности реализации данного подхода непосредственно связаны с концепцией адъювантных ко-анальгетиков (АкА) — об этом пойдет речь в продолжении нашего разговора¹.

Сегодня практически все отечественные и зарубежные руководства (рекомендации) по ведению больных с дорсопатиями рекомендуют комплексный подход, включающий немедикаментозные и медикаментозные способы лечения. При этом большинство авторов делают основной акцент на индивидуализированную терапию с учетом патогенетической формы данного заболевания и с обязательной оценкой рисков при назначении тех или иных методов терапии.

Особенно же это касается применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые ежедневно в мире используют более 30 млн человек, причем 40 % из них старше 60 лет. По данным Всемирной организации здравоохранения, по частоте применения НПВП занимают 2‑е место после антибиотиков. Это связано с их высокой эффективностью в терапии боли в спине и доступностью для пациентов, поскольку в РФ и многих других странах НПВП относятся к безрецептурным средствам.

В соответствии с Европейскими рекомендациями по лечению болевых синдромов, НПВП, независимо от принадлежности к той или иной группе, оказывают сопоставимое обезболивающее действие. Что касается выбора препарата, то он определяется риском побочных эффектов для пациента с коморбидной патологией — среди них наиболее значимыми являются сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные нежелательные эффекты. Так, в США ежегодно ожидается 107 тыс. госпитализаций и 16 500 смертей вследствие жизнеугрожающих осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с приемом НПВП.

Что же касается сердечно-сосудистых побочных эффектов НПВП, то они были доказаны в 10 плацебо-контролируемых исследованиях, метаанализе более чем 700 работ с общим количеством пациентов около 300 тыс. Вот почему очевидна необходимость развития новых концепций рационального лечения дорсопатий.

Одна из таких концепций основана на применении АкА в составе комплексной терапии. Надеюсь, что ее использование в реальной клинической практике позволит повысить как эффективность, так и безопасность терапии дорсопатий, а выделение концепции АкА в отдельный раздел доктрины терапии болевых синдромов позволит интенсифицировать исследования в этом направлении и преодолеть стереотипные представления о «всемогуществе» НПВП применительно к лечению дорсопатий.

Отличительной чертой АкА, представляющих достаточно разные лекарственные группы, является синергизм их действия с НПВП. В зависимости от механизма действия АкА условно подразделяют на:

• специфические, модулирующие определенные сегменты ноцицептивного матрикса (НЦМ): наркотические анальгетики, психотропные средства, антиконвульсанты и антидепрессанты, миорелаксанты, хондропротекторы, антихолинэстеразные средства;

• мультимодальные, воздействующие на несколько сегментов НЦМ: это нейротропные витаминные комплексы, как правило, включающие витамины группы В.

Однако в процессе развития данной концепции не обошлось без перекосов — так, в зарубежных рекомендациях приоритетными среди АкА считаются антиконвульсанты и антидепрессанты. Отечественная школа отличается более взвешенным отношением ко всему классу АкА, поэтому в комплексную терапию больных с данной патологией включаются нейротропные витамины группы В, хондропротекторы, миорелаксанты, антихолинэстеразные средства, показавшие хорошие результаты при лечении дорсопатий.

Уже предвижу возражения коллег, что хондропротекторы — это прежде всего препараты, традиционно применяемые для лечения ревматических заболеваний. И вместе с тем хондропротекторы относятся к группе специфических АкА, поскольку их применение позволяет контролировать активность триггеров боли, замедлять скорость развития дегенеративных изменений позвоночника и даже частично восстанавливать поврежденный сухожильно-связочный аппарат. Одним из распространенных стереотипов в клиническом применении хондропротекторов было их использование лишь на стадии стихания интенсивности болевого синдрома или для профилактики обострений дорсопатий.

К концу 2010‑х годов накопилось достаточно клинических исследований и метаанализов, показывающих, что эти средства не только потенциируют эффект НПВП, но и обладают собственным противовоспалительным действием. Данное обстоятельство обосновывает целесообразность их применения уже на этапе стартовой терапии дорсопатий, поскольку хондропротекторы защищают фасеточные суставы от разрушения, уменьшают выраженность боли сопоставимо с НПВП; улучшают функции сустава, замедляя прогрессирование его воспаления; снижают потребность в сопутствующей терапии дорсопатии; позволяют предотвратить или отложить проведение операций на позвоночнике.

Например, в исследовании 2020 года Н.В. Яковлевой и ее коллег из Ростовского ГМУ на фоне включения хондропротектора в комплексную терапию пояснично-крестцовой дорсопатии интенсивность боли снизилась у 90 % пациентов в среднем на 73 %; а качество жизни улучшилось у 76 % больных. В другом отечественном многоцентровом исследовании, в котором участвовали сотрудники нашей кафедры, было обнаружено, что в основе эффективности действия хондропротекторов лежит их способность снижать уровень провоспалительного цитокина — фактора некроза опухоли альфа.

Неслучайно международные эксперты признали противовоспалительный эффект хондропротекторов настолько убедительным, что в Клинических рекомендациях ESCEO² (2019) их использование было признано первым шагом базисной терапии остеоартрита. И уже в 2021 году такая же позиция относительно хондропротекторов была представлена в Российских клинических рекомендациях по лечению коксартроза и гонартроза Минздрава России.

Надеюсь, что недоверие некоторой части наших неврологов по отношению к хондропротекторам и другим представителям безопасных адъювантных ко-анальгетиков удастся преодолеть после того, как хондропротекторы будут включены в отечественные рекомендации по лечению дорсопатий.

По крайней мере многие ученые в нашей стране — назову таких представителей московской неврологической школы, как профессора Алексей Борисович и Андрей Борисович Даниловы, Евгения Викторовна Екушева, — прикладывают огромные усилия для переформатирования современных представлений касательно доктрины лечения дорсопатий, проводят клинические исследования по изучению эффективности адъювантных ко-анальгетиков, а также активно обсуждают полученные результаты на медицинских форумах.

Сломать привычные стереотипы и шаблоны «обезболивания» непросто, однако коллективный разум отечественных неврологов, опирающихся на здравый смысл и опыт наших зарубежных коллег, позволит усовершенствовать терапию больных с дорсопатиями, сделав ее не только эффективной, но и безопасной.

_________________________

1 См. интервью с проф. С.А. Живолуповым «Как сегодня развивается доктрина лечения дорсопатий» в НС № 1 за 2023 г.

2 ESCEO — Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита — это старейшая и одна из наиболее авторитетных в мире общественных организаций врачей. Ее члены — это не только европейские специалисты, но и врачи всего мира.