Аффективные и когнитивные нарушения у пожилых пациентов

У пожилых людей депрессия и деменция часто сочетаются друг с другом, взаимно усиливая влияние на повседневную жизнь.

С  возрастом когнитивные функции закономерно ослабевают, что  связано с  инволютивными изменениями в  головном мозге. Чаще всего такие изменения не выходят за рамки возрастной нормы и  не  приводят к  социальной дезадаптации. Тем не менее, примерно у  8 % пожилых людей развивается тяжелый когнитивный дефицит, в результате которого человек, говоря словами выдающегося швейцарского психиатра Э. Блейлера, «перестает справляться с  жизнью», утрачивая бытовую независимость (автономию). Это состояние обозначается как деменция («большое нейрокогнитивное расстройство», согласно DSM–V). Хотя с возрастом риск деменции экспоненциально увеличивается, она не  является непременныматрибутом старения и  не  связана лишь с возрастными изменениями в мозге. В ее основе всегда лежит то или иное органическое заболевание головного мозга: дегенеративное, сосудистое, метаболическое, инфекционное и т.д.

Стадия развития когнитивных нарушений, когда они еще не достигают деменции, но уже выходят за границы возрастной нормы, носит название mild cognitive impairment (буквально «мягкое когнитивное нарушение»), что  в  отечественной неврологической литературе принято обозначать как умеренное когнитивное расстройство (УКР). У одних пациентов УКР формируется в результате временной декомпенсации возрастной когнитивной дисфункции (обусловленной стрессом, депрессией, интеркуррентной инфекцией и т.д.), тогда как у других указанное состояние скорее следует рассматривать как  продромальную фазу дементирующего заболевания.

Важный вклад в развитие когнитивных нарушений у лиц пожилого возраста вносит уменьшение содержания в мозге основных нейромедиаторов (дофамина, норадреналина, ацетилхолина). Особую роль в этом процессе играют дофаминергические системы, которые регулируют не  только двигательные, но и психические функции.

Мезолимбический дофаминергический путь следует от  вентральной области покрышки к прилежащему ядру, миндалине, гиппокампу, энторинальной коре, медиальным отделам лобной коры, поясной коре и некоторым другим структурам лимбической системы и является важным звеном системы положительного подкрепления. При его дисфункции могут возникать аспонтанность, апатия, эмоциональное безразличие, депрессия. 

КОГНИТИВНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ДЕПРЕССИИ 

Пожилым пациентам с депрессией свойственны настойчивые жалобы на  когнитивные проблемы (например, на рассеянность или забывчивость) и опасения о  возможном развитии слабоумия. Нарушение концентрации внимания и замедленность мыслительной деятельности относятся к  числу классических признаков депрессии. Тем не менее, несмотря на  частые когнитивные жалобы, при  объективном нейропсихологическом исследовании у  большинства больных с  депрессией либо не  отмечается существенных отклонений либо выявляется флуктуирующее нарушение выполнения тестов, требующих усилия и мотивации.

Больным с депрессией проще ответить «не знаю», «не помню», чем напрягать внимание, пытаясь выполнить задание, иногда весьма простое, но требующее механического усилия, например повторить услышанный ряд цифр. В то же время они способны легко справиться с  более сложными заданиями на память или мышление, если те покажутся им более интересными и не будут требовать усилий. При  повторном выполнении тестов результаты могут неожиданно улучшиться или ухудшиться. Таким образом, складывается мозаичная картина, которая не позволяет выявить какие-то конкретные пораженные когнитивные функции, а  скорее отражает эмоционально-волевые нарушения.

Вместе с тем у немалой части пожилых с депрессией выявляется объективный когнитивный дефицит, который нельзя объяснить неадекватным усилием или  недостаточной мотивацией. Такой дефицит может иметь различный профиль, причем у большинства преимущественно страдают нейродинамические и регуляторные функции, включающие скорость реакции, концентрацию и  устойчивость внимания, планирование и  выполнение последовательных, многоэтапных действий. Особенно показателен в  подобных случаях профиль нарушения памяти: снижается отсроченное воспроизведение, тогда как  узнавание и опосредованное воспроизведение остаются сохранными. Общий уровень интеллекта, праксис, ориентация во  времени, гнозис и другие операциональные функции существенно не страдают, а данный когнитивный дефицит можно рассматривать как УКР аффективного (дистимического) типа.

У части пациентов с депрессией выявляются стойкие когнитивные нарушения, преимущественно лобного типа, указывающие на параллельно развивающееся сопутствующее когнитивное расстройство, которое может быть обусловлено тем же органическим поражением мозга («депрессия-плюс»).

При  применении антидепрессантов возможна полная нормализация когнитивных функций, что может быть доказательством связи когнитивного дефицита с депрессией, однако корреляции между выраженностью когнитивных и аффективных нарушений обычно не выявляется.

ДЕПРЕССИЯ — ПРОДРОМ ИЛИ ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ДЕМЕНЦИИ? 

В ряде проспективных исследований показано, что у пациентов с депрессией риск развития деменции повышен в 1,5–5 раз. Деменция чаще всего развивается, когда депрессия впервые возникает в пожилом возрасте и  имеет в  своей основе органический процесс. В подобных случаях можно полагать, что депрессия развивается на более ранней стадии органического поражения, тогда как деменция — на более поздней. На модели цереброваскулярного заболевания показано, что симптомы депрессии могут опережать признаки деменции в рамках неуклонно развивающегося заболевания на несколько лет. С этой точки зрения депрессию, по крайней мере дебютирующую в  пожилом возрасте, правильнее рассматривать как  продром, а не как фактор риска развития деменции.

Предполагают, что повышенный риск когнитивных нарушений может объясняться гиперсекрецией кортизола и ассоциированного с этим уменьшением объема гиппокампа, активизацией нейровоспалительного процесса в  головном мозге, сопряженной с отложением в  мозге амилоида, а также недостаточной продукцией трофических факторов.

ПРИМЕНЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ У БОЛЬНЫХ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

Эффект антидепрессантов у пациентов с когнитивными нарушениями и деменцией снижен (отсрочен, нестабилен) по сравнению с пациентами без таких нарушений. У страдающих когнитивными нарушениями чаще отмечаются рецидивы депрессии, что требует более активной и длительной терапии, включающей не только лекарственные средства, но и психотерапевтическую помощь.

Применение антидепрессантов может позитивно влиять на когнитивные функции при УКР и ранней стадии деменции, однако, по-видимому, не оказывает положительного действия на траекторию когнитивного снижения у пациентов с уже развившейся деменцией. 

С учетом роли холинергической денервации коры в развитии как дегенеративной, так и в части случаев сосудистой деменции применение антидепрессантов с холинолитическим эффектом (к ним относится большинство трициклических препаратов) представляется неприемлемым. Наиболее часто в качестве средств первого ряда для лечения депрессии у пациентов с  деменцией рекомендуют имеющие благоприятный профиль безопасности агомелатин или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина циталопрам, эсциталопрам, сертралин.

Важно учитывать, что положительная реакция на  антидепрессант у  пожилых людей развивается медленнее, чем у молодых: первые признаки улучшения могут появляться через 4–10 нед с  начала терапии. После достижения эффекта лечение должно продолжаться в эффективной дозе как минимум в течение 6–12 мес. 

По  данным G. Alexopoulos (2001), аффективные нарушения, сцепленные с умеренным когнитивным дефектом дизрегуляторного (лобного) типа, относительно резистентны к традиционным антидепрессантам и могут лучше купироваться агонистами D3-дофаминовых рецепторов (в том числе пирибедилом) или их комбинацией с антидепрессантами. Предиктором положительного эффекта пирибедила могут служить брадифрения, снижение фонетической речевой активности, диссоциация между сниженным воспроизведением и относительно сохранным узнаванием.

У больных с деменцией оправдана комбинация антидепрессанта с  ингибитором холинэстеразы или  мемантином, которые улучшают не только когнитивные, но и аффективные функции. Возможна также комбинация антидепрессанта с  препаратами, имеющими нейротрофический потенциал или являющимися предшественниками ацетилхолина. При  резистентной депрессии и наличии психотических нарушений необходимо добавлять нейролептик, как правило атипичный, например кветиапин.

Принимая во внимание частоту симптомов депрессии у пациентов с когнитивными нарушениями, им необходим регулярный скрининг на депрессию. Диагностика облегчается с помощью таких шкал, как Гериатрическая шкала депрессии или  Корнельская шкала депрессии (последняя специально предназначена для пациентов с деменцией и  опирается на  информацию, получаемую от их близких).