Акцент на ранней диагностике

В конце 2024 г. при активном участии Российского кардиологического общества (РКО) выпущены новые клинические рекомендации (КР), в которых пересмотрены некоторые положения относительно хронической сердечной недостаточности (ХСН) и стабильной ишемической болезни сердца (ИБС). Основное внимание уделено выявлению начальных стадий заболеваний как единственной возможности максимально замедлить их прогрессирование. Ключевые позиции в этом отношении представили президент РКО, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», профессор, академик РАН Евгений Владимирович ШЛЯХТО и генеральный директор ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова», профессор, академик РАН Сергей Анатольевич БОЙЦОВ в ходе вебинара на базе РМАНПО «Клинические рекомендации: объясняют эксперты. Кардиология».

ДИАГНОСТИКА НА ПРЕДСТАДИИ ХСН — ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОЖИТЬ ДОЛГО

КР по сердечной недостаточности разработаны с учетом концепции риска и профилактики. Сформулированы новые принципы диагностики ХСН, в особенности с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (ХСНсФВ).

Обновленная классификация предполагает выделение предстадии сердечной недостаточности. На этом этапе симптомы еще не проявляются, однако о патологии могут свидетельствовать признаки структурного или функционального поражения сердца либо повышенные уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP)/N-концевого пропептида натрий-уретического гормона (В-типа) (NT-proBNP). Клинические признаки манифестируют лишь на первой стадии, а на второй становятся более выраженными, что приводит к повторным госпитализациям, каждая из которых ухудшает шансы пациента на выживание.

ВАЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ШКАЛЫ

Выявить имеющих сердечную недостаточность с сохраненной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ (ХСНунФВ) помогает тщательное обследование посредством эхокардиографии (ЭхоКГ). При этом следует оценивать вероятность развития изменений с использованием шкал HFA-PEFF и Н2FP-PEFF. Первая из них базируется на функциональных показателях — скорость раннего трансмитрального диастолического потока Е, скорость движения митрального кольца е’ (септальная и латеральная), среднее отношение E/е’, максимальная скорость трикуспидальной регургитации — и морфологических критериях (индексы объема левого предсердия и массы миокарда ЛЖ). Учитываются и ключевые биомаркеры сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца. Шкала Н2FPPEFF основывается на клинических параметрах: возраст >60 лет, давление наполнения ЛЖ, наличие артериальной гипертензии, ожирения, фибрилляции предсердий, легочной гипертензии.

БАЗОВАЯ ТЕРАПИЯ ХСН ПРЕТЕРПЕЛА ИЗМЕНЕНИЯ

КР предлагают новые стратегии ведения пациентов с ХСНунФВ и ХСНсФВ. Если для первой группы еще несколько лет назад основным медикаментозным средством были диуретики, то сегодня врач обязан включить в терапию 1‑й линии ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (иНГЛТ‑2) (класс рекомендаций I), ингибиторы рецепторов ангиотензина/неприлизина (АРНИ), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (антагонисты альдостерона) (АМР), а также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина (ИАПФ/БРА).

Особое внимание уделяется болезнь-модифицирующей терапии. Согласно обновленному рекомендательному документу, в течение 3 мес с момента установления диагноза ХСНсФВ/ХСНунФВ пациенту следует назначить в максимально переносимых дозах препараты 4 классов: АРНИ (или ИАПФ/БРА при их непереносимости), АМР, β-адреноблокаторы (БАБ) и иНГЛТ‑2 (доза которых в титрации не нуждается).

ИБС: В ОСНОВЕ ДИАГНОСТИКИ — ПРЕДТЕСТОВАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ

Помимо физикального осмотра необходимы лабораторные исследования; особого внимания требует липидный профиль, включая уровень липопротеина (а). Этот показатель генетически детерминирован, но его следует определить хотя бы однократно на протяжении жизни, поскольку он является значимым фактором риска острого инфаркта миокарда (ОИМ) в молодом возрасте. Обязательна рентгенография органов грудной клетки.

Диагностика стабильной ИБС основывается в первую очередь на оценке болевого синдрома и анамнеза с использованием полуколичественных методов — определении предтестовой вероятности болезни (ПТВ). Этот критически важный этап часто пропускается. В КР 2020 г. соответствующая таблица помещалась в приложении, при том что без данного этапа невозможен выбор дальнейших диагностических мероприятий — при типичной или атипичной стенокардии, неангинозной боли или даже одышке при нагрузке (таблица). На ПТВ могут в значительной степени влиять модифицируемые факторы риска.

Крайне важно проведение ЭхоКГ — первого специфичного метода диагностики ИБС, позволяющего оценить не только риск ишемического инсульта, но и так называемую атеросклеротическую нагрузку сонных артерий, в первую очередь внутренней сонной и бифуркации/ствола общей сонной артерии. В дополнение к этому ультразвуковое исследование дает возможность с определенной вероятностью прогнозировать формирование коронароатеросклероза.

Стресс-тест с визуализацией (стресс-ЭхоКГ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ)) выполняется в случае ПТВ ИБС 5–15 % либо >15 % при одновременном положительном результате нагрузочного ЭКГ-теста. Для этого необходимы ЭхоКГ или ОФЭКТ с функциональными пробами — велоэргометрией (ВЭМ) или чреспищеводной электрокардиостимуляцией (ЧПЭС).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ИБС

При ПТВ <5 % вероятность ИБС низкая, рекомендуется динамическое наблюдение. Если это значение составляет 5–15 %, пациент нуждается в дообследовании (как указано выше: ЭКГ, ВЭМ/тредмил-тест, оценка кальциевого индекса при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)) и наблюдении. Наконец, у лиц с ПТВ >15 % необходимы дополнительные методы диагностики ИБС: стресс-ЭхоКГ или ОФЭКТ миокарда с нагрузкой либо МСКТ коронарных артерий (МСКТКА) при невозможности выполнения нагрузочной пробы и одновременном наличии условий для качественной визуализации (регулярный сердечный ритм, ЧСС <80 в 1 мин, низкий кальциевый индекс).

Положительный результат нагрузочной пробы с визуализацией или признаки значимого (>50 %) стенозирования коронарных артерий при МСКТ являются показаниями к инвазивной коронароангиографии (КАГ). Выявление участков коронаростеноза >50 %, соответствующих зонам миокардиальной ишемии по данным нагрузочного теста, либо значений фракционного резерва кровотока (ФРК) ≤0,8/моментального резерва кровотока (МРК) ≤0,89 в стенозированном сегменте требует рассмотрения вопроса о реваскуляризации.

Выбор между чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или аортокоронарным шунтированием (АКШ) осуществляется на основе распространенности и локализации поражения с оценкой синтакс-балла (шкала SYNTAX SCORE).

КАК ВЫБРАТЬ ОПТИМАЛЬНЫЙ НЕИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Основой для выбора обследования должны служить величина ПТВ и индивидуальные особенности пациента: переносимость физической нагрузки, наличие противопоказаний к фармакологическим препаратам или лучевым методам. Учитываются возможность получения изображений надлежащего качества и уровень квалификации специалиста.

При этом следует отметить преимущество ОФЭКТ, обеспечивающей хорошую визуализацию сократимости ЛЖ независимо от подготовленности оператора.

ПОКАЗАНИЯ К КАГ И ИНВАЗИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

Коронарография необходима при клинической картине стенокардии, длительном анамнезе ИБС, появлении признаков ишемии на фоне неинвазивного стресс-теста и нарастании стенокардитических проявлений, в особенности до III–IV функционального класса (ФК). Проведение КАГ требуется и при необъяснимом снижении локальной или глобальной сократимости миокарда ЛЖ.

Больным с тяжелой стабильной стенокардией III–IV ФК или клиническими признаками высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ), также показана КАГ для стратификации риска даже без предшествующего стресс-тестирования. При мало- или бессимптомном течении ИБС (безболевая ишемия), если неинвазивные методы указывают на высокую вероятность осложнений либо обсуждается возможность реваскуляризации, коронарографию следует дополнять измерением ФРК или МРК. Определение этих двух параметров рекомендуется даже в отсутствие данных нагрузочного стресс-теста при пограничном стенозе (50–90 %) с целью установления целесообразности реваскуляризации.

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ РИСК У ПАЦИЕНТОВ С ИБС

Всем лицам с впервые установленным диагнозом ИБС, а также с нарастанием соответствующей симптоматики целесообразна стратификация риска ССО. Пациентам с диагностированной de novo ИБС рекомендована ЭхоКГ с оценкой глобальной систолической функции ЛЖ, его ФВ и диастолической функции. Значение ФВ ЛЖ <35 % считается маркером высокого кардиоваскулярного риска. При стабильной ИБС ЭхоКГ может также применяться для оценки глобальной продольной деформации (ГПД/GLS) дополнительно к измерению ФВ ЛЖ, если последняя находится в пределах 35–50 %.

У пациентов со стабильной ИБС и умеренно выраженными симптомами (стенокардия напряжения или одышка напряжения I–II ФК) стратификация должна осуществляться по результатам визуализирующего стресс-теста, МСКТКА или ЭКГ с нагрузкой (в качестве альтернативы). Рекомендуется рассмотреть возможность стратификации риска ССО посредством дополнительных неинвазивных методик при нетяжелых симптомах и обнаружении участков стеноза >50 % при МСКТ, если отсутствуют достаточные основания для направления на КАГ.

Коронарография, дополненная определением ФРК или МРК, показана страдающим тяжелой стабильной ИБС III–IV ФК. Это особенно важно, если ишемические симптомы сохраняются на фоне ОМТ либо планируется реваскуляризация.

ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ ИБС

Первостепенное значение имеют физическая активность в сочетании с контролем питания, что в совокупности способствует снижению избыточной массы тела и коррекции дислипидемии. Поддержание АД на целевом уровне — не менее важная задача, позволяющая сохранить функцию почек на фоне возрастного уменьшения количества функционирующих нефронов.

Значительные трудности сопряжены с мониторингом липидных показателей, поскольку даже больные, получающие лекарственные препараты на льготных основаниях, редко достигают целевых значений холестерина липопротеинов низкой плотности <1,4 ммоль/л (несмотря на априорно бо́льшую приверженность терапии). В случае невозможности оптимизировать липидный профиль приемом статинов рекомендуется дополнить лечение эзетимибом и при доступности — ингибитором пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9) (алирокумаб).

Антиагрегантная/антитромботическая терапия должна включать назначение ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг в сутки), а в группе высокого риска — комбинации ее с тикагрелором (60 мг 2 раза в сутки), клопидогрелом (75 мг в сутки) или ривароксабаном (2,5 мг 2 раза в сутки). Применение же антиангинальных препаратов определяется рядом исходных показателей (рисунок). При выборе способа инвазивного вмешательства нужно учитывать, что АКШ демонстрирует более благоприятный прогноз в отношении ССО по сравнению с ЧКВ.

РЕШЕНИЕ О ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ПРИНИМАЕТ ВРАЧЕБНАЯ КОМИССИЯ

Необходимость вмешательства или назначения дорогостоящих инновационных препаратов должна быть обоснована в медицинской документации (решением консилиума или врачебной комиссии) с предварительным описанием истории применения лекарственных средств 1‑й линии и причин отсутствия клинического эффекта. В дополнение к этому следует документально зафиксировать попытки дальнейшего усиления терапии.

***

Максимально четкий алгоритм обследования, закрепленный в новых КР, позволяет выявлять кардиоваскулярные заболевания на самых ранних стадиях, увеличивая продолжительность жизни пациентов и сохраняя ее качество.

                                                                                                                                                                          Подготовила Татьяна Шемшур