Автономная полинейропатия — подводный айсберг диабета

Диабетическая автономная (или вегетативная) нейропатия (др.-греч. — «нерв» + др.-греч. — «страдание, болезнь») стоит в одном ряду с диабетической полинейропатией по снижению качества жизни и влиянию на рост смертности больных сахарным диабетом.

ПОРАЖЕНИЕ СОСУДОВ

Более чем у половины больных сахарным диабетом (СД) 1 типа диабетическая автономная нейропатия (ДАН) выявляется в среднем через 2 года от начала основного заболевания. А при СД 2 типа признаки ДАН, как правило, присутствуют уже при первичной диагностике, что может рассматриваться как следствие длительного доклинического течения диабета. Морфологические основы развития ДАН и диабетической полинейропатии (ДПН) похожи — ведущим фактором патогенеза в обоих случаях служит васкулопатия. Зачастую ДАН и ДПН развиваются параллельно и манифестируют более или менее одновременно. Известно, что поражение сосудов микроциркуляторного русла возникает задолго даже до субклинической нейропатии.

Клеточным механизмом поражения нейронов при ДАН служит нарушение энергетического обмена, характерное для многих тканей при СД: дисфункция митохондрий и активация перекисного окисления липидов. В результате перемещения неправильно функционирующих митохондрий от тела чувствительного нейрона к периферическим отросткам происходит окислительное повреждение аксонов. По мере аксонального транспорта энергетическая недостаточность достигает своего максимума в дистальных отделах аксонов, которые непосредственно контактируют с иннервируемыми тканевыми структурами. Разрушение дистальных отделов аксонов соответствует симптоматике денервации соответствующих органов.

Для ДАН характерны многообразные вегетативные висцеральные и судомоторные проявления. В структуре заболеваемости и смертности лидируют различные нарушения сердечной деятельности: тахикардия покоя, ортостатическая и постуральная гипотензия, аритмии, безболевая ишемия миокарда, внезапная сердечная смерть. В исследовании «Эпидемиология и профилактика диабета в Европе» (European Epidemiology and Prevention of Diabetes, EURODIAB) вегетативная дисфункция присутствовала у каждого третьего пациента с СД 2 типа и значимо ассоциировалась с сосуществующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) даже после поправки на возраст, значение HbA1c и стадию СД. Сердечно-сосудистые проявления имеют настолько большое значение, что в структуре ДАН отдельно выделяют диабетическую автономную кардиальную нейропатию (ДАКН).

Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представлены тошнотой, рвотой, энкопрезом, диареей, недержанием кала, гастропарезом, рефлюксной болезнью. Также ДАН может затрагивать мочеполовую сферу, тогда у пациентов развиваются эректильная дисфункция (ЭД), ретроградная эякуляция, недержание мочи, атония мочевого пузыря. К одному из симптомов ДАН, о котором часто забывают, относится нарушение зрачкового рефлекса. Между тем, оно существенно снижает качество жизни пациентов, так как нарушает адаптацию зрения в сумерках и темноте и может существенно ограничивать такие виды активности, как вождение автомобиля. Кроме того, нарушения терморегуляции, потоотделения и трофики у пациентов с СД 2 типа также можно отнести к проявлениям ДАН.

ДЕНЕРВАЦИЯ СЕРДЦА

В норме регуляция сердечного ритма обеспечивается балансом симпатической и парасимпатической иннервации. Соответственно клинические признаки ДАКН у конкретного пациента зависят от того, какой из отделов вегетативной нервной системы (ВНС) преимущественно пострадал. При выключении парасимпатического звена развивается стойкая тахикардия, симпатического — фиксация частоты сердечных сокращений (ЧСС). Тахикардия покоя с ЧСС 100 и более в минуту нередко служит одним из первых симптомов, позволяющих заподозрить ДАКН у пациента. Персистирующая тахикардия способствует быстрому развитию дисфункции левого желудочка и прогрессированию атеросклероза, преимущественно в коронарных и сонных артериях. А снижение вариабельности ЧСС коррелирует с повышенным риском внезапной сердечной смерти.

Симпатический отдел через юкстагломерулярный аппарат и барорецепторы сосудов нижних конечностей контролирует нормотонию в ортостазе. Ее биологическое назначение заключается в предупреждении гипоперфузии головного мозга в вертикальном положении тела. Следовательно, наличие ортостатической гипотензии говорит о том, что у пациента пострадала симпатическая часть автономной иннервации сердечно-сосудистой системы. Гипотензию в ортостазе диагностируют, если артериальное давление (АД) при принятии вертикального положения снижается на 20 мм рт. ст. и более. Также в результате нарушения вегетативного обеспечения миокарда у пациентов с ДАН утрачивается естественный циркадный ритм вариабельности АД: при проведении суточного мониторирования АД может не отмечаться физиологического утреннего подъема или увеличения АД в фазе быстрого сна.

Еще одной частой причиной внезапной сердечной смерти при ДАН является безболевой инфаркт миокарда (ИМ). Картина классического ангинозного приступа у пациентов с СД 2 типа и ДАКН — скорее редкость, чем правило. В целом отсутствие боли при ишемии сердечной мышцы считается основной причиной летальных исходов у пациентов с СД, так как затрудняет своевременную диагностику и оказание медицинской помощи. Полагаться полностью на ЭКГ при ДАН нельзя, потому что ее данные часто не отражают реальную клиническую ситуацию. Могут наблюдаться удлинение интервала QT, инверсия положительного зубца Т, псевдокоронарная элевация сегмента ST.

Пациента следует информировать о других признаках острого ИМ: боль в грудной клетке любой локализации, внезапная спутанность сознания, сонливость, общая слабость, нарушение сердечного ритма, тошнота, рвота, профузное потоотделение. Рекомендован комплексный подход к диагностике острого коронарного синдрома при СД с интерпретацией не только клинических и электрокардиографических данных, но и высокочувствительных биохимических тестов. Риск внезапной остановки сердечной деятельности и дыхания при ДАН повышается в процессе или сразу после проведения общей анестезии.

ЛЕНИВЫЙ ЖЕЛУДОК

Нарушение вегетативной иннервации проявляется прежде всего расстройством моторики ЖКТ на разных уровнях. Нарушение моторики пищевода может спровоцировать развитие рефлюкс-эзофагита, а желудка — стать причиной гастростаза. Пациенты предъявляют жалобы на тяжесть в эпигастрии после приема пищи, тошноту, отрыжку, рвоту. Задержка эвакуации пищи из желудка способна привести к нарушению фармакокинетики лекарственных средств (ЛС), принимаемых перорально, и создает дополнительный риск гипергликемии — так называемого лабильного диабета, что нужно принимать во внимание у пациентов с частыми приступами необъяснимой гипергликемии. Аналогично гастропарезу могут развиваться нарушения перистальтики желчевыводящих путей вплоть до атонии желчного пузыря, что способствует развитию диабетической холецистопатии с холелитиазом.

Недержание кала в ночное время при отсутствии признаков недержания мочи позволяет дифференцировать энкопрез на фоне ДАН и поражения спинного мозга. Внутренний запирательный сфинктер снабжен и симпатическими, и парасимпатическими волокнами, а наружный получает соматическую иннервацию. Для СД характерно поражение соматических нервов периферических отделов конечностей, но соматическая иннервация ануса остается интактной, то есть работа наружного сфинктера не нарушается. Страдает только внутренний сфинктер, но в дневное время это компенсируется работой наружного сфинктера. Недержание кала возникает преимущественно в ночное время, в периоды глубокого сна и максимальной релаксации.

Причины диабетической диареи до конца не выяснены: предполагается, что ведущими механизмами являются диабетическая энтеропатия и нарушение микробного пейзажа кишечника. Обычно диарея при СД протекает волнообразно и не сопровождается болью в животе, но создает дополнительный риск гипогликемии.

Стоит обращать внимание на вкусовую гиперсаливацию — еще одно гастроэнтерологическое проявление ДАН. Основным ее признаком служит жалоба на чрезвычайно обильное слюноотделение при попадании в ротовую полость любой пищи.

Боли в животе относят на счет симпаталгических феноменов, возникающих вследствие преобладания симпатической иннервации. Абдоминалгии носят разлитой, неопределенный характер, боль тупая, давящая, ее лучше всего снимают препараты, нормализующие моторную функцию органов брюшной полости.

МОЧЕПОЛОВАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Приблизительно у 40–50 % больных СД имеются нарушения мочеиспускания с увеличением его продолжительности, ослаблением мочевой струи, повышением объема остаточной мочи, изменением частоты мочеиспусканий, императивными позывами. Урогенитальная нейропатия почти всегда требует междисциплинарного подхода, поскольку в рекомендациях по оказанию медицинской помощи прописаны узкоспециализированные исследования (урофлоуметрия, ультразвуковая доплерография сосудов полового члена, определение объема остаточной мочи). Эти исследования могут быть проведены далеко не в каждом медицинском учреждении общей сети. Между тем нарушение опорожнения мочевого пузыря, стаз мочи, рефлюксы с ретроградным забросом в сочетании с глюкозурией, азотемией, протеинурией повышают риск развития инфекций мочевыводящих путей. Они могут длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно, но приводить к весьма грозным осложнениям, например апостематозному пиелонефриту, карбункулу почки. Держать проблему под контролем помогают посевы мочи и ее санация.

ЭД развивается с частотой до 75 % среди мужчин, страдающих СД. Она бывает самым первым, ранним признаком вегетативной нейропатии и сигнализирует о нарушении парасимпатической иннервации. Признаком органической природы патологии является отсутствие ночных и утренних эрекций, что позволяет отличить ДАН от психогенной ЭД. Эякуляция контролируется симпатическим звеном, почему и страдает позже.

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ НЕВРОЗ

Респираторная форма ДАН протекает с эпизодами апноэ и гипервентиляции легких. Гипервентиляционный синдром почти всегда имеет хроническое течение, встречается у женщин в 4–5 раз чаще, чем у мужчин, с пиком заболеваемости в 30–40 лет. Клиницистам часто приходится сталкиваться с коморбидностью СД и бронхиальной астмы. Расстройства дыхания в рамках ДАН представлены субъективным ощущением нехватки воздуха с непродуктивным дыханием, в результате чего пациент делает частые вдохи-выдохи, либо с ощущением неполного вдоха из-за кома в горле или кажущейся «зажатости» легких. Гипервентиляционными эквивалентами являются зевота, глубокие вздохи, кашель, сопение. Гипервентиляционному синдрому сопутствуют периодические расстройства сознания, обмороки.

СУДОМОТОРНЫЕ СИМПТОМЫ

Почти у половины пациентов с СД 2 типа наблюдается нарушение потоотделения, которое нередко относят к феноменам, развивающимся в результате гипергликемии. Но на самом деле это связано с поражением постганглионарных симпатических волокон. В начале заболевания, как правило, имеется гипо- или ангидроз нижней части туловища, который по мере увеличения давности диабета переходит в компенсаторный центральный гипергидроз. Особенно ярко выражено профузное потоотделение на лице во время приема пищи и в ночное время.

СКЕЛЕТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Патогенетическим фактором развития остеоартропатии у пациентов с большим стажем СД считается именно ДАН. Клинически такая остеоартропатия может напоминать подагрический артрит, что нередко приводит к замешательству при диагностике. Ранними симптомами являются увеличение в размерах суставов (особенно I плюснефалангового сустава), эритема кожи над пораженными суставами, ограничение подвижности. Для СД характерна деформация стоп по типу «кубической стопы», которая развивается постепенно и сопровождается отеком стопы. Также к ранним признакам диабетической остеоартропатии относится остеопороз, который может сопровождаться остеосклерозом, остеолизом и кистовидной перестройкой эпифизов.

КОЛЛЕГИАЛЬНЫЕ РЕШЕНИЯ

Не умаляя решающего значения адекватного контроля гликемии, нужно помнить, что на момент установления диагноза СД механизмы развития ДАН, скорее всего, давно уже запущены и активно реализуются. Поэтому в реалиях клинической практики, используя только противодиабетические инструменты, приходится рассчитывать максимум на стабилизацию процесса. Улучшения состояния удается достичь с помощью терапии, назначаемой коллегами — неврологами, урологами, кардиологами, гастроэнтерологами, терапевтами и т. д. Важную роль играет стабилизация психоэмоционального статуса пациента, так как ВНС чувствительна к надсегментарным воздействиям. Таким образом, мы еще раз убеждаемся в том, что многообразие проявлений и осложнений СД заставляет рассматривать диабет не как заболевание из сферы компетенции одного только эндокринолога, а как целостную концепцию ряда состояний, развивающихся у конкретного пациента, требующую мултидисциплинарного подхода.