Бариатрические операции: коррекция нутритивного статуса — от прегравидарной подготовки до грудного вскармливания

Ожирение — одна из наиболее серьезных проблем здравоохранения XXI века. В 2024 г. около миллиарда взрослых людей во всем мире страдали ожирением, и отмечается дальнейший рост этого показателя. Все чаще для лечения применяются бариатрические операции, в том числе и среди пациенток, в дальнейшем планирующих беременность. Какие риски подстерегают женщину и ее будущего ребенка после операции?

Бариатрические операции (БО) — это хирургические методы лечения ожирения, направленные на уменьшение объема желудка или изменение путей прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту. Целью их является снижение веса и нормализация сопутствующих ожирению заболеваний, особенно когда диеты и физические нагрузки оказываются неэффективными.

В настоящее время 30 % российских женщин страдают ожирением, а 34 % имеют избыточную массу тела (Kontsevaya A., 2019). По данным Общероссийского бариатрического рее-стра, в 2013–2023 гг. проведено более36 тыс. БО, и среди них около 20 тыс. выполнено женщинам репродуктивного возраста (Отчет, 2025).

БАРИАТРИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ: ПЛЮСЫ И МИНУСЫ

БО способствуют улучшению фертильности, что помогает восстановлению регулярности овуляции и менструального цикла, снижает риск ассоциированных с ожирением состояний, гестационного сахарного диабета, преэклампсии и макросомии плода (Soykan Y., 2025; Różańska-Walędziak A.M., 2020). Согласно данным метаанализа, результатом БО является восстановление способности к естественному зачатию у 54 % женщин, ранее считавшихся бесплодными (Almutairi H., 2024).

Однако беременность после БО сопряжена с возникновением дефицитов макро- и микронутриентов, что влияет на течение беременности и здоровье будущего ребенка. У беременных после БО наблюдается недостаточность витаминов A, B1, B6, B12, C, D, K, Е, цинка, железа, кальция, селена и фосфора, что приводит к увеличению риска выкидыша и преждевременных родов (Falcone V., 2018). Недостаточное нутритивное обеспечение матери, не соответствующее потребностям эмбриона, препятствует его оптимальному развитию, способствует возникновению постнатальных метаболических расстройств у ребенка (Дзгоева Ф.Х., 2015).

ВЛИЯНИЕ БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА АБСОРБЦИЮ НУТРИЕНТОВ

БО дифференцируются по механизму действия, и каждая из них оказывает определенное влияние на абсорбцию нутриентов. Понимание этих различий критически важно для прогнозирования риска развития дефицитов и выбора оптимальной стратегии нутритивной поддержки после БО.

Рестриктивные операции — продольная резекция желудка уменьшает его объем, при этом выключается его большая часть (около 80 %) вдоль большой кривизны с формированием узкой трубки объемом 100–150 мл.

Комбинированные операции — гастрошунтирование по РУ сочетает рестриктивный (создание желудочного резервуара объемом 20–30 мл) и мальабсорбтивный механизмы (шунтирование 12‑перстной кишки и проксимального отдела тощей кишки).

Мальабсорбтивные операции — билиопанкреатическое шунтирование сочетает продольную резекцию желудка с шунтированием тонкой кишки, оставляя около 100 см общей активной поверхности желудка и тонкого кишечника для абсорбции. Характеризуется максимальным риском развития нутритивных дефицитов.

Обобщенная картина послеоперационного недостатка витаминов, минералов и белка у бариатрических пациентов представлена в табл.1, где продемонстрирована четкая корреляция между степенью мальабсорбции и частотой развития нутритивных дефицитов. Современные протоколы ведения пациентов позволяют значительно снизить частоту дефицитов при условии адекватной заместительной терапии и регулярного лабораторного контроля.

ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Оптимальный интервал между БО и планированием беременности составляет 12–24 мес (Shawe J., 2019, Чигишева Э.Х., 2024). Он необходим для достижения стабильного веса, коррекции дефицитных состояний, снижения риска хирургических осложнений. За 3–6 мес до планируемого зачатия рекомендуется начать прегравидарную подготовку.

Перед наступлением беременности обязателен мониторинг: общий анализ крови, протромбиновое время, ферритин, железо, коэффициент насыщения трансферрина, общий белок, альбумин, преальбумин, фолиевая кислота, витамины Е, D, В12, В1, A, кальций, фосфор, магний, цинк, паратгормон (Ciangura C., 2019).

После наступления беременности рекомендуется индивидуальное консультирование врача-диетолога.

Беременным после БО требуется интенсивный мониторинг нутритивного статуса в каждом триместре.Такой подход способствует нормальному развитию плода и улучшает исходы беременности.

В настоящее время не существует утвержденных норм калорийности для пациенток после БО на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности. Энергетические потребности рассчитывают, учитывая индекс массы тела (ИМТ) до беременности, гестационную прибавку массы тела и уровень физической активности. В табл. 2 представлены современные рекомендации по показателям калорийности рациона и гестационной прибавке массы тела.

Белки. С особым вниманием следует подходить к потреблению белка во время беременности — рекомендованная норма составляет не менее 60 г в сутки (Parrott J.M., 2020). В течение беременности потребность в белке постепенно увеличивается. Предпочтительными источниками белка являются продукты с высоким коэффициентом усваиваемости: коровье молоко и сыворотка, казеин (молочный белок), говядина, птица, яйца, соя, соевый белок, а также специализированные белковые смеси на основе сывороточного, яичного или растительного белка (Schaafsma G., 2020).

Углеводы. БО способствуют нормализации углеводного обмена при ожирении (Дедов И.И., 2018). Норма потребления углеводов во время беременности постепенно растет, в среднем составляя 55 % от суточной калорийности (Institute of Medicine, 2013).

При шунтирующих операциях рекомендуется минимизировать в рационе количество легко усваиваемых углеводов во избежание развития демпинг-синдрома, в том числе не рекомендовано проведение орального глюкозо-толерантного теста (ОГТТ) у беременных для исключения гестационного сахарного диабета из-за риска развития демпинг-синдрома.

Для профилактики демпинг-синдрома рекомендуются дробное питание (5–6 раз в день), добавление пектина/гуаровой камеди/крахмала для повышения вязкости и замедления всасывания пищи. Прием любой жидкости — за 30 минут до еды и через полчаса после нее. Категорически исключаются напитки с кофеином и алкоголем.

При гипергликемии рекомендуется употребление углеводов с низким гликемическим индексом и добавление белковых продуктов в основные приемы пищи и перекусы.

Жиры. Рекомендуемое среднесуточное потребление жиров для беременных женщин должно составлять 20–35 % от калорийности пищи (Нормы физиологических потребностей…: методические рекомендации, 2021).

Дополнительная нутритивная поддержка рекомендуется в виде энтеральных смесей или парентерального питания. В качестве возможного варианта следует в первую очередь рассмотреть назначение полимерных смесей в виде готового напитка (сипинга) или сухого порошка для приготовления смеси. В клинической практике хорошо зарекомендовали себя смеси линейки лечебного питания «Ресурс Протеин» и «Ресурс Оптимум» производства Nestle.

Специализированное питание «Ресурс Протеин» обогащено комплексом необходимых витаминов и минералов со сба- лансированным составом аминокислот, в т.ч. незаменимых. Отсутствие в составе глютена, холестерина, генно-модифицированных продуктов делает этот продукт вариантом выбора при недостаточности рациона у пациентов c повышенной потребностью в белке, но с ограничением килокалорий. Одна порция готового напитка содержит 18,8 г молочного белка, что соответствует, например, 100 г 5-процентного творога. Энергетическая ценность напитка — 125 ккал на 100 мл — обеспечивается сбалансированным составом белков, жиров и углеводов.

Особенностями сухой смеси «Ресурс Оптимум с ароматом ванили» являются уникальная пропорция сывороточного белка (50 %) и казеината (50 %), наличие растворимых пищевых волокон, пробиотика Lactobacillus paracasei и витаминно-минерального комплекса, способствующих комфортному пищеварению, регулярной работе кишечника и укреплению защитных сил организма.

Витаминно-минеральная поддержка. Рекомендуемые витамины и минералы и их дозы до и во время беременности для женщин, перенесших БО, имеют некоторые различия в разных странах, суммируя которые, можно сделать вывод, что обязателен ежедневный прием следующих препаратов: витамин D (3000 МЕ), кальция цитрат (1000–1500 мг), фолиевая кислота (400–800 мкг), витамин В12 (350–500 мкг), железо (45–60 мг) (Chapmon K., 2022).

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ

Особое внимание следует уделять энергетической потребности: дополнительно вводить в рацион матери 500 ккал/сут в первые 6 мес лактации и 450 ккал/сут в последующее полугодие. Огромное значение для состава грудного молока имеет белок. К основным базовым потребностям (до 1,5 г/кг белка на идеальную массу тела) необходим дополнительный источник питания (не менее 40 г белка в сутки), строгий мониторинг витаминов B₁₂, D и фолиевой кислоты. Использование двух бутылочек специализированного питания «Ресурс Протеин», заменяющего 37,6 г молочного белка, дает возможность частично компенсировать суточную потребность в белках у прооперированной пациентки. В период грудного вскармливания, как и во время беременности, также важен контроль лабораторных показателей каждые 3 мес.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Коррекция нутритивного статуса женщин репродуктивного возраста, перенесших бариатрическую операцию, имеет важное значение на этапах подготовки к беременности, гестации и лактации. С целью профилактики нарушения развития плода важны строгий лабораторный контроль, индивидуальное консультирование пациенток с подбором специализированных питательных смесей и коррекцией дефицита витаминов и макронутриентов.