«Белые ночи – 2024»: идеи, инновации, достижения

С 3 по 7 июля 2024 года в Санкт-Петербурге прошел ежегодный международный онкологический форум «Белые ночи», десятый по счету с 2015 года. По традиции одно из крупнейших мероприятий в области онкологии объединило широкий круг специалистов из России, ближнего и дальнего зарубежья. Рассказываем о наиболее ярких событиях форума.

Ведущие онкологи страны и молодые специалисты представили доклады о последних научных достижениях, позволяющих снизить заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований (ЗНО). Особое внимание на онкофоруме уделялось современным подходам к противоопухолевому лечению, стратегиям принятия верных тактических решений при ведении пациентов как на ранних, так и на поздних стадиях ЗНО, методам борьбы с соматическими осложнениями злокачественного процесса.

ГЛАВНЫЙ ВЫЗОВ

В приветственном обращении к участникам Х международного онкологического форума «Белые ночи» министр здравоохранения России Михаил Альбертович Мурашко отметил, что ЗНО остаются одним из главных вызовов в сфере здравоохранения. Ответом на него стал федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», благодаря которому укрепляется материально-техническая база медицинских организаций, увеличиваются объемы оказания медицинской помощи и ее финансирования, открываются новые онкоцентры в регионах, внедряются современные организационные решения. С 2019 года переоснащены оборудованием 221 региональное и 69 федеральных медицинских учреждений, предназначенных для лечения онкологических пациентов, введено в эксплуатацию свыше 16 тыс. единиц современного медицинского оборудования (в том числе более 1 тыс. единиц тяжелого оборудования).

«Комплексная пациентоориентированная медицинская помощь, основанная на постоянном повышении эффективности профилактических мероприятий, своевременном выявлении и лечении онкологических заболеваний, полноценной реабилитации больных, служит важным фактором снижения смертности от ЗНО и увеличения продолжительности жизни населения, — подчеркнул министр здравоохранения. — Развитие медицинской службы, повышение ее качества и доступности инновационных технологий — приоритет государственной политики. Сегодня доступность современных видов онкологической помощи максимальная. Так, с 2019 по 2023 год число случаев лечения наших пациентов в условиях обычных и дневных стационаров повысилось на 57 %, а с применением противоопухолевой лекарственной терапии — почти на 77 %. Созданы и функционируют 540 центров амбулаторной помощи онкологическим больным. За последние 5 лет удалось обеспечить прорывные результаты, закрепив положительные тренды: почти на 18 % снизилась одногодичная летальность от ЗНО, а показатель смертности населения от новообразований, в том числе злокачественных, уменьшился более чем на 4 % по итогам 2023 года по сравнению с 2018-м. На 8 % больше стало больных, состоящих на учете у онколога 5 лет и более, выявление ЗНО на ранних стадиях достигло самого высокого показателя за все годы — свыше 60 %».

Министр особо подчеркнул важность оказания помощи пациентам, находящимся на любой стадии ЗНО, в том числе продвинутой, вместо того чтобы признавать их инкурабельными, а также необходимость тщательного анализа данных, полученных на всех этапах лечения, для своевременного и правильного применения клинических рекомендаций (КР) по профилю «онкология».

Более подробно о КР рассказала руководитель методических и международных проектов Ассоциации онкологов России (АОР) Рената Шамильевна Чикаева, выступившая на сессии «Организационные вопросы оказания медицинской помощи по профилю “онкология”». В конце прошлого года Госдума РФ приняла поправку к Федеральному закону № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» и продлила до 2025 года поэтапный переход медицинских организаций и врачей на работу на основе КР. Их первая редакция была утверждена в 2020 году, а обновление должно происходить каждые три года. Вот почему в 2023 году и в начале 2024-го были актуализированы почти все онкологические КР с добавлением дополнительных кодов МКБ. Сейчас внесенные обновления проходят процесс согласования с экспертным сообществом — не только с онкологами, но и с представителями смежных специальностей.

Кроме того, проводится масштабная работа по цифровизации КР с созданием так называемых цифровых двойников, инициированная Минздравом России. Ее цель состоит в автоматизации всех процессов, поддержании единого формата разработки КР, порядков и стандартов оказания медицинской помощи онкологическим больным, сокращении сроков этого процесса и придании ему прозрачности.

ЖИВАЯ ХИРУРГИЯ

Яркими кадрами онкофорума стали прямые трансляции из операционных — так называемая живая хирургия, неизменно вызывающая огромный интерес у участников мероприятия. Профессор Игорь Викторович Берлев, заведующий отделением онкогинекологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, подчеркнул, что обучение и профессиональное совершенствование онкологов связаны не только с чтением научной литературы, но и с наглядным обменом практическим опытом, и в этом смысле такие мероприятия, как «Белые ночи», являются поистине бесценными, особенно для молодых специалистов.

Всего в онлайн-режиме было проведено 15 операций общей длительностью 56 часов. Так, например, доктор медицинских наук Александр Константинович Носов, заведующий отделением онкоурологии, старший научный сотрудник отделения общей онкологии и урологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, в первый день работы форума виртуозно выполнил в прямом эфире лапароскопическую цистэктомию с илекондуитом по Бриккеру и ICG-визуализацией уретероилеоанастомозов.

А белорусские коллеги из Республиканского научно-практического центра онкологии и медицинской радиологии Н.Н. Александрова представили собственный подход к органосохраняющим вмешательствам при опухолях легкого центральной локализации с ателектазом доли.

ОТРАЖЕНИЕ ПРОГРЕССА

Анастасия Сергеевна Данилова, онколог ГБУЗ МОГБ № 62, предложила слушателям симпозиума «Передовые решения, меняющие жизнь пациентов» взглянуть на развитие медицины через призму прогресса в онкологии, который был бы немыслим без разработки и выпуска новых препаратов, обеспечивающих победу над ЗНО. А в качестве примера флагманской компании, привыкшей побеждать в сражении за жизнь и здоровье пациентов, привела «Пфайзер», которая отметила свой 175-летний юбилей запуском масштабного проекта по борьбе с онкологическими заболеваниями. Спикер напомнила, что компания, основанная в далеком 1849 году, начинала фармацевтическое производство с тонкой химии, а затем, ближе к середине XX века, отвечая актуальным запросам времени, сместила вектор интересов в сторону антибактериальной терапии (АБТ) — ведь на тот момент АБТ действительно была самым востребованным и передовым направлением в медицине.

Для максимального упрощения АБТ в 1967 году «Пфайзер» разработала и выпустила препарат доксициклин, который принимается всего один раз в день. Этот антибиотик активно используется в клинической практике и сегодня.

В 1992 году компания стала автором сразу трех инноваций, существенно расширивших терапевтические возможности современной медицины: появились оригинальные препараты сертралина (антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), азитромицина и амлодипина.

В 1998 году благодаря компании «Пфайзер» произошла еще одна фармацевтическая революция: на рынок вышел силденафил, успешно использующийся и сегодня в терапии эректильной дисфункции. Хотя препарат изначально разрабатывался для лечения артериальной гипертензии и стенокардии, в ходе клинических испытаний выяснилось, что силденафил расширяет не столько сосуды головного мозга и миокарда, сколько артерии пещеристых тел полового члена.

Онкологический пайплайн компании «Пфайзер» заработал в 2006 году, когда был выпущен новый мультикиназный ингибитор для лечения рака почки и гастроинтестинальных стромальных опухолей (после прогрессии на иматинибе) — сунитиниб.

В портфеле компании много онкологических препаратов-пионеров: именно «Пфайзер» создала и внедрила в клиническую практику первый ингибитор ALK и ROS1 кризотиниб, а также уже упоминавшийся первый ингибитор тирозинкиназы сунитиниб, первый представитель нового класса ингибиторов циклин-зависимых киназ CDK4/6 палбоциклиб, первый и единственный стероидный ингибитор ароматазы эксеместан.

Открытие роли CDK4/6 в регуляции клеточного цикла по достоинству оценено мировым медицинским сообществом и удостоено Нобелевской премии по физиологии и медицине в 2001 году. Первый ингибитор CDK4/6 палбоциклиб установил новый уровень стандартов лечения в онкологии, значительно улучшив результаты терапии метастатического рака молочной железы (РМЖ) и тем самым положив конец эпохе застоя в этой области. Современное лечение гормонопозитивного РМЖ невозможно представить без использования ингибиторов CDK4/6.

Еще одно открытие, изменившее судьбы пациентов, — это обнаружение транслокации EML4/ALK у больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ), которое всего через 5 лет привело к введению в клиническую практику таргетного препарата кризотиниба, нацеленного на эту мутацию. Итоги пятилетнего исследования CROWN сегодня расцениваются как новый стандарт терапии НМРЛ с мутацией ALK. На последнем конгрессе ASCO данные исследования CROWN назвали наилучшим результатом лечения метастатического НМРЛ, в том числе по выживаемости без прогрессирования (ВБП), среди всех видов рака легкого за всю историю онкологии.

Спикер подчеркнула, что «Пфайзер» не останавливается на достигнутом, продолжая проводить огромное количество исследований в разных отраслях медицины, в том числе в онкологии. Открываются новые селективные деструкторы эстрогеновых рецепторов (SERD) последнего поколения, развивается класс ингибиторов CDK через селективное блокирование отдельных внутриклеточных энзимов. Сейчас мы видим результаты лечения инновационными препаратами в ранних фазах исследований, а через несколько лет эти лекарства появятся в арсенале клиницистов.

НОВАЯ ВЕХА В ОНКОЛОГИИ

Интригу результатов исследования CROWN раскрыл доктор медицинских наук Федор Владимирович Моисеев, заведующий онкологическим химиотерапевтическим отделением биотерапии Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи имени Н.П. Напалкова, профессор кафедры онкологии Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова.

Исследование CROWN представляет собой пятилетний протокол III фазы по изучению лорлатиниба (Лорвиква) — селективного ингибитора третьего поколения рецепторов ALK и онкогена С-ROS1 (ROS1) тирозинкиназы в первой линии лечения ALK-положительного НМРЛ. В качестве препарата сравнения использовался кризотиниб, так как на момент начала исследования он был стандартом лечения первой линии. В исследование вошли 296 пациентов относительно молодого возраста с НМРЛ и мутацией ALK, половина из которых никогда не курили. У каждого четвертого из них имелось метастатическое поражение головного мозга, что свидетельствует об агрессивном течении заболевания.

Участников рандомизировали в экспериментальную группу лорлатиниба (100 мг один раз в день) и контрольную — кризотиниба (250 мг дважды в день). Были получены беспрецедентные результаты. Спикер подчеркнул, что их назвали настолько впечатляющими, что призвали рассмотреть смену подхода к лечению НМРЛ. При медиане наблюдения в 60,2 и 55,1 мес в общей популяции медиана выживаемости без прогрессирования в экспериментальной группе достигнута не была, а в группе контроля составила 9,1 мес (ОР 0,19; 95 % ДИ 0,13–0,27). Пятилетняя ВБП в двух группах составила 60 % и 8 % соответственно. Речь идет о предоставлении более чем половине пациентов с агрессивным метастатическим НМРЛ шанса прожить 5 лет и более без признаков прогрессирования заболевания. Докладчик выразил надежду, что лорлатиниб поможет сделать реальностью мечту перевести ЗНО в разряд контролируемых хронических заболеваний.

Интересно, что эффективность лорлатиниба была выше, чем кризотиниба, независимо от пола, возраста, статуса курения и поражения головного мозга. Поскольку кризотиниб недостаточно накапливается в цереброспинальной жидкости, это делает лечение пациентов с метастазами в головной мозг весьма проблематичным. Все последующие поколения препаратов, в том числе лорлатиниб, в будущем нацелятся против церебрального и лептоменингеального метастазирования.

На фоне лечения лорлатинибом у 92 % пациентов не было зарегистрировано нового церебрального метастазирования — спикер назвал это прекрасной тенденцией и шансом больных на длительную и качественную жизнь. Крайне высокая эффективность препарата в головном мозге, по мнению Федора Владимировича, позволит сократить потребность в облучении мозга и стереотаксических операциях, имеющих известные негативные последствия в отношении неврологических функций в долгосрочной перспективе. Крайне высокая активность лорлатиниба в головном мозге требовала снижения дозы препарата примерно у каждого пятого пациента. При этом выяснилось, что клиническая эффективность препарата не зависит от снижения дозы. Это дает возможность эффективной работы с нежелательными явлениями, которые могут проявиться из-за длительного приема препарата.

Докладчик сообщил, что в исследовании CROWN лорлатиниб был эффективен в группе пациентов с негативным прогнозом. Очевидно, что в будущем такие больные будут нуждаться в новых опциях лечения, но применение ингибиторов ALK третьего поколения в ожидании обновленных возможностей станет для них лучшим выбором. Уже известные результаты применения лорлатиниба показывают приемлемую эффективность. Спикер упомянул о проблеме резистентности к таргетным препаратам, сообщив, что в исследовании CROWN после окончания терапии лорлатинибом в собранных образцах при анализе циркулирующей в крови опухолевой ДНК новых мутаций ALK выявлено не было. Федор Владимирович выразил мнение, что, по всей вероятности, более эффективного блокирования ALK добиться невозможно.

ИДЕЯ ПРОРЫВА

В рамках форума прошло много сессий, посвященных как инновационным научным разработкам, так и практическим вопросам, с которыми коллеги сталкиваются в ежедневной клинической практике. Так, в ходе уже упоминавшегося выше симпозиума «Передовые решения, меняющие жизнь пациентов» были обобщены прорывы в терапии онкологических больных и инновации, которые уже сегодня позволяют вывести лечебную тактику и работу врача в целом на совершенно новый уровень и, соответственно, улучшить качество жизни пациентов. Новую эпоху лекарственной терапии опухолей, в которую мы вступили сейчас, спикеры сравнили с началом эры антибиотикотерапии, которая изменила мир.

Член-корреспондент РАН Л.Г. Жукова (ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова») выразила убежденность в том, что передовые технологии, которые преображают жизнь пациентов и работу врача, должны активнее внедряться в повседневную практику: «Препарат, хорошо проявивший себя в клинических исследованиях, необходимо как можно скорее заставить работать на благо пациентов».

В качестве примера Людмила Григорьевна привела палбоциклиб — первый препарат из класса ингибиторов CDK4/6, клиническая эффективность которого была изучена в трех крупных международных рандомизированных исследованиях (PALOMA-1, PALOMA-2 и PALOMA-3) при участии более 1300 женщин. Уже в рамках исследования II фазы было продемонстрировано беспрецедентное для РЭ+HER2- метастатического РМЖ увеличение медианы выживаемости без прогрессирования (ВБП) до 24,6 мес (на 10 мес по сравнению с группой контроля, получавшей только ингибиторы ароматазы).

По результатам этого исследования II фазы (что само по себе редкость!) лечение данным препаратом было названо «терапией прорыва», а сам он был в ускоренном порядке одобрен к применению Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) в 2015 году. Пациенткам из России и Европы палбоциклиб стал доступен в октябре 2016 года.

Исследования III фазы подтвердили не только высокую противоопухолевую эффективность палбоциклиба, но и сохранение или даже улучшение качества жизни больных, получающих этот препарат, по сравнению с пациентками, которым назначают только эндокринотерапию. Затем показания к назначению препарата были расширены: было одобрено его использование в комбинации с фулвестрантом при метастатическом гормонопозитивном РМЖ после прогрессирования на предшествующей эндокринной терапии, а применение совместно с ингибитором ароматазы летрозолом в первой линии терапии, после получения результатов подтверждающего исследования III фазы, получило стандартную регистрацию. Таким образом, палбоциклиб, будучи первым из класса ингибиторов CDK4/6, проложил дорогу к новой эпохе консервативного лечения РМЖ.

Однако и после регистрации для широкого клинического применения исследования палбоциклиба были продолжены, что позволяет еще лучше оценить эффективность и безопасность его использования. Докладчик призвала коллег обращать особое внимание на исследования реальной клинической практики (ИРКП), которые помогают оценивать эффективность и безопасность препаратов при использовании у рядовых пациентов, а не только у отобранных в соответствии со строгими критериями включения/исключения участников рандомизированных регистрационных исследований. Кроме того, ИРКП позволяют оценить пользу и необходимость применения препарата в масштабах всей системы здравоохранения.

Изменился и «правовой» статус ИРКП: если ранее данные исследования воспринимались лишь как некий довесок к рандомизированным клиническим исследованиям, несущий пусть важную, но не меняющую подходы научную информацию, то в настоящее время даже ведущие мировые регуляторы учитывают данные ИРКП при принятии решений. В последние годы результаты ИРКП все чаще находят отражение даже в инструкциях к применению препаратов. Ярким примером фармкомпании, широко использующей данный подход, спикер назвала производителя палбоциклиба — «Пфайзер», включившую тысячи пациенток в пострегистрационные ИРКП с данным препаратом.

Таким образом, например, благодаря регистрационным исследованиям палбоциклиба удалось преодолеть плато стандартных опций и создать новые схемы лечения РМЖ у женщин, а ИРКП позволили внести изменения в инструкцию FDA, дополнив ее показанием к применению у мужчин. Сформулированы четкие доказательства эффективности и безопасности палбоциклиба, подтвержденные многолетним опытом применения, с доказательной базой, основанной на анализе результатов лечения многотысячных групп пациентов в условиях реальной клинической практики. Таким образом, подытожила свое выступление Людмила Григорьевна, благодаря широкой доказательной базе врачи могут использовать палбоциклиб, будучи уверенными в его эффективности и безопасности.

РАБОТА НАД ОСЛОЖНЕНИЯМИ

Своим взглядом на механизм действия и вытекающие из него эффективность и безопасность иммуноонкологических препаратов (ИОП) поделилась профессор Ирина Александровна Балдуева (НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова): «Очевидно, что для достижения максимального эффекта лечения специфический рецептор, на который воздействует аффинный ИОП, должен сверхэкспрессироваться на поверхности опухолевых клеток. Активное связывание ИОП с соответствующими рецепторами приводит к сайт-специфическому лиганд-опосредованному накоплению лекарства в ткани опухоли вследствие повышенной экспрессии специфического биомаркера данного ЗНО и инициации противоопухолевого иммунного ответа. Более благоприятный профиль безопасности ИОП по сравнению с традиционной химиотерапией способствует сохранению качества жизни пациентов во время лечения».

Своими разработками в области профилактики и лечения кардиальных, тромботических и висцеральных осложнений онкологических заболеваний и противоопухолевой терапии поделилась кандидат медицинских наук Ольга Ефимовна Поповкина (МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России).

По мнению спикера, большой интерес представляют нелекарственные методы восстановления сердечной мышцы. Это низкоинтенсивное лазерное излучение, позволяющее улучшить микроциркуляцию в миокарде и его регенерацию без стимуляции роста опухоли, фотодинамическая терапия, способствующая снижению уровня маркеров повреждения миокарда, и трансплантация кардиомиобластов. Превентивное введение клеток-предшественников кардиомиоцитов дает возможность существенно повысить эффективность лечения сердечной недостаточности при развитии противоопухолевой лекарственной кардиотоксичности, не вызывая прогрессирования опухолевого процесса.

Тему кардиотоксичности и онкоассоциированных тромбозов развили в своих выступлениях Никита Александрович Козявин (ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России), кандидат медицинских наук Евгений Аркадьевич Илюхин (ООО «КБС» центр восстановительной медицины Reaclinic клиники Medalp) и профессор Михаил Юрьевич Федянин (ГБУЗ «ММКЦ “Коммунарка” ДЗМ»). Спикеры сошлись во мнении, что при лечении онкоассоциированных тромбозов могут применяться как препараты низкомолекулярного гепарина, так и ингибиторы фактор свертывания крови Ха, причем использование апиксабана не приводит к увеличению риска значимых кровотечений даже при опухолях желудочно-кишечного тракта. Апиксабан можно рассматривать как альтернативу низкомолекулярным гепаринам. Антикоагулянтную терапию необходимо продолжить после окончания запланированного срока лечения с переходом на профилактические дозы (для апиксабана это 2,5 мг 2 раза в сутки). Сроки возобновления противоопухолевой терапии после купирования сердечно-сосудистых осложнений — вопрос, требующий дальнейшего изучения и индивидуального подхода.

НОВАЯ ЭРА ТЕРАПИИ

В ходе конференции им. М.Л. Гершановича по индивидуализации лекарственного лечения «Ранний рак молочной железы» обсуждались аспекты противоопухолевой терапии, позволяющие врачу идти в ногу со временем. Например, тестирование HER2-статуса, еще недавно малоизвестное, сегодня является необходимым исследованием для подбора терапии.

Большой интерес слушателей вызвал доклад, представленный главным редактором нашей газеты профессором Н.В. Жуковым (ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России). Николай Владимирович напомнил, что ингибиторы CDK4/6 кардинально изменили представления о подходах к лечению метастатического гормонопозитивного HER2-негативного РМЖ, вытеснив отсюда химиотерапию (ХТ) для большинства стандартных клинических сценариев. Тем не менее в сознании врачей до сих пор сохранилось представление, что по сравнению с эндокринотерапией (с ингибиторами CDK4/6 или без них) ХТ все же работает быстрее, дает больше непосредственных противоопухолевых эффектов и поэтому лучше подходит пациенткам, для которых имеют значение скорость наступления и глубина непосредственного эффекта лечения. Соответственно, многие пациентки с метастатическим гормонопозитивным РМЖ и по сей день продолжают получать в качестве первой линии терапии тот или иной химиотерапевтический препарат. Докладчик ознакомил слушателей с данными исследований, касающихся использования ингибиторов CDK4/6 в тех областях, где по-прежнему часто применяется ХТ.

Первой из таких работ было исследование Young PEARL, в котором сравнивались эффективность и безопасность комбинации экземестана и палбоциклиба с ХТ капецитабином у пациенток в пременопаузе с предшествующим прогрессированием метастатического гормонопозитивного РМЖ на фоне применения тамоксифена. В рамках этого исследования впервые было показано, что терапия ингибитором CDK4/6 не только не проигрывает, но и выигрывает при сравнении с ХТ. Медиана времени до прогрессирования заболевания при использовании комбинированной терапии палбоциклибом с эксеместаном превысила 1,5 года, составив 20,1 мес. Это почти на полгода дольше, чем медиана выживаемости пациенток, получавших капецитабин. Частота объективного ответа (ЧОО) в численном выражении у пациентов на комбинированной терапии палбоциклибом и эксеместаном оказалась несколько выше, чем при применении капецитабина. При этом скорость достижения противоопухолевого эффекта в группе палбоциклиба с эксеместаном была сравнима с группой капецитабина.

Однако, если использование ХТ у молодых больных все же являлось следствием предпочтений отдельных врачей, которые они реализовали вопреки существующим рекомендациям о необходимости применения эндокринотерапии в качестве инициального лечения больных РЭ+HER2- метастатическим РМЖ, существовала область, где химиотерапия закрепилась в качестве аксиомы. Это висцеральный криз — патология, которая характеризуется поражением внутренних органов, приводящим к лабораторным нарушениям и выраженным жизнеугрожающим симптомам.

У пациентки в таком состоянии нет второго шанса, и долго считалось, что ХТ в данном случае — оптимальная опция в силу более выраженного и быстрого непосредственного противоопухолевого эффекта (по сравнению с эндокринотерапией). Почти то же самое относится и к висцеральному предкризу — состоянию, когда в силу объема и особенностей локализации опухолевых очагов вероятность висцерального криза очень высока, если не предпринять срочных мер по его предотвращению. Все изменило исследование Right CHOICE с прямым сравнением эффективности другого ингибитора CDK4/6 — рибоциклиба в сочетании с эндокринной терапией и комбинированной ХТ у пациенток в пре- и перименопаузе с агрессивным течением гормонозависимого HER2-негативного распространенного РМЖ.

И снова ингибитор CDK4/6 превзошел ХТ: пациентки, получавшие рибоциклиб с эндокринной терапией, имели двукратное преимущество в медиане ВБП по сравнению с находившимися на комбинированной ХТ. При этом в отношении показателей, которые мы ранее рассматривали как преимущества ХТ, ингибитор CDK4/6 оказался как минимум не хуже. ЧОО, частота достижения клинического эффекта и скорость его наступления у пациенток с висцеральными кризом в группе рибоциклиба с эндокринной терапией не уступали таковым при использовании комбинированной ХТ. А в группе с висцеральным предкризом ингибитор CDK4/6 даже выигрывал по показателям скорости наступления клинического эффекта и ВБП.

Еще одним аргументом против инициального использования ХТ при метастатическом HER2-негативном РМЖ являются данные о возможном ухудшении результатов лечения при ее проведении перед назначением ингибитора CDK4/6. В наблюдательном исследовании Compleement-1 ВБП пациенток, получавших ингибиторы CDK4/6 после проведения ХТ, была статистически значимо ниже, чем у не получавших ранее химиотерапию по поводу распространенного РМЖ. Тем не менее делать однозначные выводы из этого исследования не стоит, поскольку в силу отсутствия контрольной группы нельзя исключить, что пациенты, которым на предыдущих этапах потребовалась ХТ, имели худшие результаты из-за другой биологии заболевания, обусловившего необходимость проведения химиотерапии на первом этапе.

Но есть и другой вопрос: выигрывают ли пациентки, ранее получавшие ХТ, от назначения ингибиторов CDK4/6? Данные по этой теме пока ограничены единичными субанализами с неоднозначными результатами. Но все же эти данные дают основания полагать, что на выигрыш от назначения ингибиторов CDK4/6 после ХТ можно рассчитывать, хотя наиболее оптимально применять ингибиторы CDK 4/6 уже в первой линии терапии.

Малоизученной до сих пор областью остается тактика лечения больных после прогрессирования на ингибиторах CDK4/6. В связи с тем, что эти препараты вошли в нашу практику относительно недавно, доказательных исследований в этой области почти нет. Но, учитывая крайне высокую эффективность ингибиторов CDK4/6 при инициальном применении, в ряде случаев у коллег возникает искушение адаптировать тактику, отработанную при метастатическом HER2-позитивном РМЖ, которая заключается в сохранении после прогрессирования базовой терапии (в данном случае — ингибитора CDK4/6) и смене препарата-партнера. Однако с учетом результатов исследований PALMIRA и PACE, показавших, что смена эндокринного препарата-партнера на фоне продолжения приема того же ингибитора CDK4/6 (палбоциклиба) не дает выигрыша по сравнению с использованием только эндокринотерапии следующей линии, подобный подход можно признать неэффективным.

Более обнадеживающей оказалась тактика, предусматривающая одновременную внутригрупповую замену ингибитора CDK4/6 и эндокринного препарата-партнера. Недавно завершившееся исследование postMONARCH показало возможность увеличения ВБП при назначении абемациклиба больным, уже получавшим ранее другой ингибитор CDK4/6 по поводу гормонопозитивного HER2-негативного диссеминированного РМЖ. В то же время магнитуда выигрыша от использования абемациклиба в этой клинической ситуации оказалась значимо меньше, чем от инициального использования препарата из этой группы. В связи с этим в условиях дефицита ресурсов и данных спикер допустил тактику, предусматривающую замену одного ингибитора CDK4/6 на другой, но лишь при условии, что ранее все пациенты были обеспечены ингибиторами CDK4/6 в первой или хотя бы второй линии терапии.

РАСШИРЯЯ ГОРИЗОНТЫ

«Белые ночи» уверенно сохраняют статус международного форума: в этом году в нем приняли участие не только российские эксперты, но и 36 специалистов из стран ближнего и дальнего зарубежья. В последний день работы состоялась сессия для пациентов, их родственников и всех, кто неравнодушен к теме онкологии. В рамках этой сессии, в работе которой принял участие директор Эрмитажа Михаил Борисович Пиотровский, прошли школы для онкологических больных, а также состоялось награждение активистов пациентского движения.