Болевой синдром при рассеянном склерозе

Для большинства из нас диагноз «рассеянный склероз» ассоциируется с болезнью, которая вызывает слабость и нарушение двигательных функций, но не боль. До недавнего времени считалось, что болевой синдром не характерен для рассеянного склероза (РС), и врачи больше внимания уделяли двигательным, чувствительным, координаторным нарушениям, расстройствам функций тазовых органов.

Боли возникают у 56% пациентов с РС, причем почти в трети случаев они имеют невропатический характер. В 87% случаев боли локализуются в нижних конечностях, в 31% — в верхних. Двусторонние боли наблюдают в 76% случаев. В 88% боли постоянные, болевые пароксизмы отме­чают только в 2% случаев. Наиболее ха­рактерны острые, жгучие, колющие боли, обычно достаточно интенсивные. В 98% случаев боли сочетаются с другими нару­шениями чувствительности (повышен­ ной чувствительностью к механическим и температурным стимулам). По данным Национального общества рассеянного склероза, почти половина пациентов с РС страдают от хронических болей. Боль, возникающая при РС, отличается от той боли, которую люди испытывают, например, при мигрени, суставной травме или растяжении мышц. Зачастую эта боль носит более распространенный характер, охватывая сразу несколько участков тела. Часто она меняется со временем, усилива­ясь или уменьшаясь без каких-­либо оче­видных причин. Пациенты испытывают затруднения при ее описании: в одних случаях ее сравнивают с зубной болью; в других — описывают как «жгучую боль»; в остальных — как ощущение сильней­шего сдавления. Многих пациентов это крайне подавляет: они не в состоянии даже толком объяснить, что именно они испытывают. Нередко боль возникает при обострении РС и может длиться несколько месяцев, протекает в основном с симптомами па­роксизмальной дистонии и нейропатиче­ской боли во время этих эпизодов, приводя к развитию депрессии и тревоги, что еще более усиливает ее. Подобный хрониче­ский болевой синдром, по данным разных авторов, встречается в 50–85% случаев РС. Кроме того, некоторые методы его лече­ния, такие как использование бета-­интер­феронов, могут быть напрямую связаны с возникновением головной боли и болью в месте инъекции препаратов. Английскими учеными был проведен си­стемный мета­анализ данных болевого синдрома у взрослых при РС, основанный на результатах 28 исследований. Необ­ходимым критериям включения соответ­ствовали 7000 пациентов. Было показано, что болевой синдром при РС может наблюдаться в дебюте, до дебюта заболевания и в обострениях. Реже встре­чается в фазе ремиссии. Также было отме­чено, что болевой синдром — достаточно частое клиническое проявление; кроме того, существуют специфичные для РС бо­левые синдромы. Хотя остается не совсем понятна их природа при РС.

По данным мета­анализа, у 63% пациен­тов наблюдался болевой синдром при РС. Ниже приведены типы болевых синдро­мов и процент представленности:

• головная боль — 43%;
• нейропатическая боль
• в конечностях — 26%;
• боль в спине — 20%;
• синдром Лермитта — 16%;
• болезненные спазмы —15%;
• невралгия тройничного нерва — 4%.

В другом исследовании сербскими учены­ми рассматривалась взаимосвязь болевого син­дрома у 650 пациентов с РС и другими симптомами. Было показано, что болевой синдром наблюдается более чем у полови­ны пациентов с РС на протяжении всего заболевания. Кроме того, болевой синдром был связан с депрессией и тревогой, что, безусловно, требует своевременной терапевтической коррекции. Исходя из патофизиологических механиз­мов боли болевые синдромы можно разде­лить на невропатические, ноцицептивные и психогенные. Все эти типы боли могут присутствовать у людей с РС, поэтому важно различать тип боли для того, чтобы назначить наиболее подходящее лечение. 1. Невропатические боли составляют са­мую многочисленную группу при РС. Их развитие обусловлено очагами демиели­низации в нервной системе, что приводит к изменениям функционирования ион­ных каналов в поврежденных аксонах, к формированию эктопических очагов генерации нервных импульсов. Невропа­тические боли при РС могут проявляться жжением, дизестезиями, покалыванием или ощущением боли в ответ на неболе­вой стимул (аллодиния или гипералгезия). Наиболее часто при РС встречаются дизе­стезии. Достаточно часто при РС встречается тригеминальная невралгия. 1–3% паци­ентов с РС страдают от пароксизмальных болей в лице (около 2% всех пациентов с тригеминальной невралгией — паци­енты с РС). Этот вид болевого синдрома в 300 раз чаще встречается при РС, чем в популяции. В отличие от идиопати­ческой невралгии тройничного нерва, тригеминальная невралгия может быть двусторонней и сопровождаться снижени­ем чувствительности в зоне иннервации нерва. 2. Ноцицептивные боли при РС вызыва­ ются стимулами, исходящими из костей, мышц, соединительной ткани; они, как правило, четко локализованы. Подобные боли при РС обычно описываются как острые, пульсирующие или ноющие. Их причиной становятся повреждения, воз­никающие, в частности, на фоне тяжелых двигательных поражений, приводящих к гипомобильности и деформации суста­вов конечностей и позвоночника. Надо от­метить, что у пациентов с РС боли в спине далеко не всегда связаны с основным за­болеванием, они могут быть обусловле­ны заболеваниями позвоночника (остео­хондроз, аномалии развития и другие). Однако даже в этих случаях нарушения мышечного тонуса при РС способствуют усугублению болевого синдрома при этих заболеваниях.

Боли в мышцах могут быть длительны­ми и кратковременными, имеют стягива­ющий, ноющий, сжимающий характер. Продолжительные боли, как правило, воз­никают в нижних конечностях. Они не такие интенсивные, но достаточно нудные, чаще связаны с мышечным утомлением. Кратковременные мышечные боли носят характер болезненных тонических спаз­мов и судорог, возникают и в верхних, и в нижних конечностях. Они появляются чаще по ночам, очень интенсивные, могут вызываться простым тактильным раздра­жителем. В результате многочисленных исследова­ний было показано, что причина тониче­ских мышечных спазмов — одностороннее поражение двигательных путей на уровне заднего бедра внутренней капсулы или в области ножки мозга при сохранно­сти нижележащих отделов пирамидных трактов. Висцерогенные боли при РС иницииру­ются активацией рецепторов мочевого пу­зыря и кишечника при развитии тазовых нарушений. Как и при других соматоген­ных болях, в их генезе может принимать участие и невропатический компонент. Среди висцерогенных болей наиболее ча­сты болезненные спазмы мочевого пузы­ря, которые проявляются периодически возникающими болями в области таза и могут сопровождаться упусканием мочи. В особую подгруппу выделяют головные боли при РС. Они очень часты, хотя их причина остается неясной. При РС голов­ные боли встречаются в три раза чаще, чем при других неврологических заболеваниях. Изредка головная боль может быть даже первым признаком развивающегося РС или предвестником обострения. Обыч­но такие боли имеют характер головных болей напряжения, а их интенсивность не связана с активностью болезни. Возмож­ными причинами головных болей при РС могут быть депрессивные и скелетно-­мы­шечные расстройства.

3. Психогенные боли при РС изучены мало. Тревожно-­депрессивные состояния, развивающиеся у таких больных, способ­ствуют снижению болевой толерантности и требуют назначения соответствующей психотропной терапии. Пациенты с РС при наличии хронической боли более инвалидизированы и социаль­но дезадаптированы, чем пациенты с ана­логичным неврологическим дефектом, но без болевого синдрома. В настоящее время существуют следу­ющие принципы для лечения боли у па­циентов с РС: 1. Для боли, непосредственно связанной с РС, такой как невралгия тройничного нерва, карбамазепин — препарат 1­-й ли­нии. Также могут быть использованы ла­мотриджин, габапентин, окскарбазепин и другие антиконвульсанты. Болезнен­ные дизестезии можно лечить с помощью трициклических антидепрессантов или карбамазепина. Другие варианты включа­ют габапентин или ламотриджин. В ряде случаев у пациентов с РС антиконвуль­санты могут усиливать слабость и атаксию вследствие угнетающего влияния на про­водимость. Для уменьшения побочных эффектов применяется сочетание малых доз карбамазепина или ламотриджина со средними дозами габапентина. 2. Боли, связанные со спастичностью, можно уменьшить в комбинации с адекватной физиотерапией, хотя для физиотерапевти­ ческих методов лечения нет доказательной базы. При наличии болезненных мышеч­ ных спазмов назначают миорелаксанты (баклосан, мидокалм, сирдалуд), бензодиа­зепины и антиконвульсанты. Менее пред­ почтительны препараты из группы бен­зодиазепинов в связи с возможностью побочных эффектов в виде усиления голо­вокружения и слабости. При выраженной спастичности могут применяться препара­ты ботулинического токсина (ботокс, дис­порт). При усилении мышечных спазмов во время обострения заболевания эффективно назначение высоких доз кортикостероидов. 3. Боль из­-за подкожных инъекций бе­та­интерферонов или глатирамера ацетата могут быть уменьшены за счет оптимиза­ции техники инъекций и путем локального охлаждения. Системные побочные эффек­ты интерферонов (например, миалгии) мо­гут быть уменьшены путем приема параце­тамола или ибупрофена. Подготовили Анастасия Медведева и Дарья Смирнова