Большие возможности малоинвазивной хирургии

Малоинвазивная хирургия за последние годы серьезно потеснила традиционную. Операций без использования скальпеля проводится все больше, и они становятся все сложнее. Об успехах, которых удалось добиться в отечественной эндоурологии, рассказывает практикующий хирург профессор Эдуард Абдулхаевич Галлямов.

— Эдуард Абдулхаевич, какие из хирургических операций в урологии вы назвали бы самыми сложными? 

— Наиболее сложными в эндоурологии я назвал бы операции, проводимые при тяжелых и запущенных заболеваниях. Например, удаление аденомы простаты малых размеров, то есть объемом 50–100 см3, — это стандартная, хорошо отработанная операция, а если объем опухоли превышает 200–400 см3, то это уже вмешательство сложного уровня. Если же говорить о самых сложных лапароскопических операциях, то это, безусловно, симультанные и мультиорганные вмешательства. 

Симультанные операции — это хирургические вмешательства, одновременно производимые на двух или более органах по поводу разных болезней, этиологически не связанных между собой. 

Мультиорганные вмешательства подразумевают, что в рамках одной операции лечится одно заболевание, разрушающее разные органы. Поводом для проведения такой операции могут служить, помимо онкологических, и другие заболевания. Например, наружный генитальный эндометриоз IV степени с тотальным прорастанием эндометриоидных гетеротопий в стенки мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки, заднего свода влагалища. В этой ситуации бригада врачей вынуждена выполнить резекцию прямой кишки, мочевого пузыря, задней стенки влагалища, реимплантацию мочеточника. Это поистине междисциплинарная хирургия, требующая опыта и в гинекологии, и в урологии, и в колопроктологии. 

Сочетанные лапароскопические операции на сегодняшний день являются одной из наиболее высокотехнологичных областей хирургии. Здесь применяются практически те же технологии, что и при традиционных открытых операциях: водоструйная и ультразвуковая диссекция, полимерные сетчатые эндопротезы, сшивающие аппараты, хирургические адгезивы. И каждое такое вмешательство проводится с использованием всего лишь нескольких инструментов и эндовидеокамеры. Через 3–5 проколов размером 5–10 мм они вводятся в брюшную полость, также сюда закачивается углекислый газ с целью создания рабочего пространства, после чего приступают к выполнению манипуляций. 

— Какие преимущества получают пациенты в результате лапароскопических симультанных и мультиорганных операций? 

— Главными преимуществами таких операций перед традиционными я бы назвал их низкую травматичность, что значительно сокращает сроки реабилитации пациентов, и низкий риск послеоперационных осложнений, в том числе гнойных, а также возможность проведения нескольких манипуляций под одним наркозом. Какими бы безопасными не были современные методы общей анестезии, она несет серьезную нагрузку для организма. 

— Потрясающие достижения хирургии XXI века! Не могли бы вы рассказать о таких операциях подробнее? 

— В случаях, когда вовлеченные тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить необходимый радикализм резекций по границе здоровых тканей, единственно онкологически обоснованными остаются радикальные вмешательства — экзентерации органов малого таза. На сегодняшний день наша команда, а это группа единомышленников из разных клиник Москвы и других регионов, выполнила уже около ста подобных лапароскопических вмешательств. 

Я хотел бы рассказать о двух таких операциях, которые мы провели с моими коллегами. Первая включала удаление опухолевого конгломерата с тазовой лимфаденэктомией и реконструктивный этап. 

Пациентка 66 лет поступила в стационар с клиникой мочепузырнотонкокишечного свища. По результатам КТ поставлен диагноз «рак мочевого пузыря T4N1M0, прорастание в матку, сигмовидную кишку, мочепузырнотонкокишечный свищ». Размеры опухолевого конгломерата — 12 × 11 × 15 см, тазовая лимфаденопатия до 2 см, признаков диссеминации не выявлено. Пациентке была выполнена тотальная тазовая супралеваторная экзентерация с выведением сигмостомы и деривацией мочи по Брикер. 

Особенностью операции явилась установка восьми троакаров, когда бригада из четырех хирургов работала в восемь рук. 

Во втором случае у женщины 41 года мы выполнили переднюю экзентерацию органов малого таза. 

Пациентка поступила в стационар с диагнозом «мочепузырно-влагалищный и прямокишечновлагалищный свищи». Ранее у нее был выявлен рак шейки матки сT2bNхM0, по поводу чего была проведена лучевая терапия. Через какое-то время началось подтекание мочи из влагалища. Эндоскопически и рентгенологически диагностирован мочепузырновлагалищный свищ. Попытки консервативного ведения на фоне дренирования мочевого пузыря эффекта не принесли. Позже женщина так-же стала отмечать выделения кала из влагалища. При обращении к хирургу, осмотре и колоноскопии было подтверждено формирование прямокишечновлагалищного свища. Прогрессирование онкопроцесса обследование не подтвердило. Было решено провести переднюю тазовую экзентерацию. 

Два монитора были расположены у ног пациентки слева и справа. Оперирующий хирург на разных этапах стоял от пациентки то справа, то слева, работая через параллельно установленные порты. Один ассистент находился с противоположной стороны от хирурга, а другой с камерой — за головой больной. 

Вход в брюшную полость был осуществлен оптическим троакаром 10 мм на 3–4 см выше пупка. Рабочие троакары были также введены по параректальным линиям на уровне оптического троакара: два троакара толщиной по 5 мм — по левой передней аксилярной линии и два толщиной 12 и 5 мм — по правой. Далее были выполнены адгезиолизис и обзорная лапароскопия для выявления отдаленных метастазов и канцероматоза. 

— Но метастазов вы не нашли и поэтому приступили к первому этапу операции? 

— Верно. И этим первым этапом стала мобилизация матки с придатками, отсечение ее шейки от купола влагалища с последующим удалением также и влагалища. После визуализации пузырно-влагалищного и прямокишечно-влагалищных свищей «острым путем» были разобщены задняя стенка влагалища и передняя стенка прямой кишки, а края свища прямой кишки иссечены до появления неизмененных тканей. Целостность прямой кишки восстановлена двухрядным викриловым швом. 

Далее была выполнена мобилизация мочевого пузыря, отсечены мочеточники, коагулированы пузырные артерии. Затем мочевой пузырь с куполом влагалища единым блоком были отделены от уретры и преддверия влагалища. Культя влагалища ушита непрерывным интракорпоральным швом. 

После этого мы мобилизировали сегмент тонкой кишки на расстоянии 50 см от илеоцекального угла. Был наложен аппаратный илеоилеоанастомоз бок-в-бок. Культя левого мочеточника переведена под брыжейкой сигмо-видной кишки к дистальному концу илеокондуита. Мочеточник спатулирован по противобрыжеечному краю. Также мы выполнили наложение уретерокондуито-анастомоза. Аналогичная манипуляция была проведена и с правым мочеточником. 

Очень важным этапом нашей работы стало формирование илео-кондуито-уретероанастомоза. Отводящий конец кондуита был выведен на переднюю брюшную стенку справа от пупка с формированием кондуитостомы. Также была осуществлена мобилизация пряди большого сальника и низведение его в малый таз с целью укрытия передней стенки прямой кишки. 

Дренирование малого таза осуществилось ПВХ-дренажом, выведенным через троакарное отверстие в правой подвздошной области. В левой подвздошной области сформирована двуствольная сигмостома. Вся операция длилась 2 часа 40 минут. 

Кровопотеря составила всего 500 мл. Ранняя активизация пациентки и отсутствие послеоперационных осложнений позволили перевести ее из реанимации в палату уже через 24 часа. Общая госпитализация в стационаре составила 17 дней. Разгрузочная сигмостома была закрыта через 6 месяцев, стент правого мочеточника удален через 1,5 месяца после операции. 

— Какие выводы вы можете сделать на основании подобных операций? 

— По нашему мнению, эвисцерация малого таза лапароскопическим доступом не уступает доступу посредством лапаротомии. Однако пока мы не можем говорить об онкологической эффективности. Срок наблюдения пациентов и малая выборка, к сожалению, не позволяют адекватно оценивать результаты. Для сравнения продолжительности жизни необходимо проведение крупных мультицентровых исследований с определением единых критериев включения и наблюдения пациентов. Также нужно разделять исходные ситуации. Одно дело — распространенный первичный или рецидивный онкологический процесс, где мы продлеваем жизнь пациента и ее качество, и другое — последствия лучевой терапии с формированием разнообразных свищей на фоне невозможности излечения онкозаболевания, где операция направлена лишь на улучшение качества жизни. 

Сравнивая с результатами работ по открытой традиционной экзентерации таза, можем сделать вывод, что при лапароскопическом доступе достоверно меньше кровопотеря. И пациент проводит меньше времени в реанимации. Также меньше частота ранних послеоперационных осложнений. 

Подобные операции должны выполняться компетентными специалистами и в специализированных центрах, что позволит снизить количество осложнений и рецидивов, а также следует аккумулировать опыт мультиорганных вмешательств для последующего внедрения их в повсеместную практику. 

— Какие проблемы в российской эндоурологии являются в настоящее время наиболее серьезными? 

— Я бы начал с хорошего: доступность малоинвазивных технологий в России быстро растет. Такие операции выполняются уже не только в областных клиниках, но и в районных больницах небольших городов. По сравнению с 1990-ми годами ситуация изменилась до неузнаваемости. Но при этом оснащенность хирургическими инструментами для малоинвазивных операций во многих урологических отделениях остается недостаточной. Не всегда у урологов, осваивающих лапароскопические вмешательства, есть возможность использовать все современные технологии диссекции тканей и гемостаза. 

Необходимо развивать культуру эндохирургии, чему посвящены различные часто проводимые урологическим сообществом школы с «живой» хирургией и многочисленные интернет-ресурсы. 

Сегодня, в эпоху цифровых технологий и ресурсов, уже сравнительно легко развиваться и самообразовываться в лапароскопической хирургии. Помню свою первую лапароскопическую простатэктомию в 2003 году. Тогда, кроме шестиминутного ролика на VHS-кассете, просмотренного сотни раз, и книг, у нас не было никакой информации. Сегодня же по одному клику в интернете появляются сотни ссылок на полнометражное видео, лекции, мастер-классы. 

Подготовил Александр Рылов