Неоспоримые достоинства локальной инъекционной терапии — минимизация рисков, незамедлительный терапевтический эффект, снижение системных реакций — способствуют ее широкому применению при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Спектр инъекционных препаратов достаточно разнообразен. Одну из лидирующих позиций среди них занимают синтетические глюкокортикоиды, которые быстро купируют болевой синдром, снижают функциональные нарушения, повышают эффективность базисной терапии.

Быстро и точно

При всем разнообразии методов лечения пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата локальная инъекционная терапия (ЛИТ) по-прежнему активно используется ревматологами, терапевтами, неврологами и, несомненно, травматологами-ортопедами. Этот метод основан на введении фармакологических препаратов или биологически активных веществ, оказывающих местное терапевтическое действие, непосредственно в патологический очаг. ЛИТ, используемая в сочетании с системной терапией, позволяет снизить выраженность болевого синдрома и функциональных нарушений, обеспечивает повышение качества жизни пациентов. Метод рассматривается как важная часть комплексного лечения поражений, вызванных травмой, воспалением и дегенеративными процессами. Рациональность применения ЛИТ при системных заболеваниях опорно-двигательного аппарата — подагрическом артрите, различных патологиях околосуставных мягких тканей, туннельных синдромах, состояниях, обусловленных мышечным гипертонусом, предшествующими травмами — подтверждается национальными и международными рекомендациями. Использование инструментальных методов визуализации (ультразвуковых или рентгенологических) позволяет более точно выполнять инъекции в область патологического процесса и избегать нежелательных реакций, связанных с ошибочным введением препаратов в периартикулярные ткани. Так, по данным метаанализа 9 клинических исследований, УЗИ-навигация при внутрисуставных инъекциях в тазобедренный сустав обеспечивает точность введения препарата в 100 % случаев, в сравнении с 72 % — при его введении по ориентирам [1].

Первые среди равных

Среди препаратов, используемых при ЛИТ (соединения гиалуроновой кислоты, аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами, ботулинический токсин типа А), особое место, по нашему мнению, занимают глюкокортикоиды. Они подавляют синтез медиаторов воспаления (в том числе цитокинов), угнетают хемотаксис и адгезию моноцитов и нейтрофилов, снижают активность металлопротеиназ. Наиболее часто используемые представители этой группы — метилпреднизолон, триамцинолон, бетаметазон — при локальном введении оказывают местное противовоспалительное действие, уменьшают отек, снижают болевой синдром. Целесообразность использования внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов при остеоартрите отмечена в рекомендациях OARSI‑2019, ACR‑2019, ESCEO‑2019 [2] и действующих национальных российских рекомендациях. При системных костно-мышечных заболеваниях регулярное выполнение внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов повышает эффективность базисной терапии. ЛИТ используется и при патологиях околосуставных мягких тканей (тендинопатий, энтезопатий, бурситов и др.), однако опыт ее применения при этих заболеваниях пока незначителен.

Структура определяет свойства

В клинической практике применяют как природные глюкокортикоиды — кортизон и гидрокортизон, так и их синтетические и полусинтетические производные. В зависимости от наличия или отсутствия в структуре препаратов атомов фтора или хлора глюкокортикоиды делят на негалогенизированные (преднизолон, метилпреднизолон) и галогенизированные (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Целенаправленное изменение структуры природных вариантов привело к созданию препаратов, в которых глюкокортикоидная активность преобладает над минералокортикоидной. В первую очередь среди них необходимо выделить галогенизированные метазоны (бетаметазон, дексаметазон), которые обладают выраженной глюкокортикоидной и минимальной минералокортикоидной активностью, однако при длительном применении они могут вызывать задержку натрия и воды.

Возможность использования в разных клинических ситуациях

Фосфатированные молекулы глюкокортикоидов оказывают более длительное терапевтическое действие, что делает их препаратами выбора при поражении суставов и патологии околосуставных мягких тканей. В настоящее время для внутрисуставного введения одобрены такие синтетические глюкокортикоиды, как бетаметазона натрия фосфат/дипропионат (0,25–2,0 мл), метилпреднизолона ацетат (20–80 мг), триамцинолона ацетат (10–40 мг), триамцинолона гексацетонид (10–20 мг) и гидрокортизона ацетат (10–25 мг). К препаратам, содержащим как растворимую в воде, так и мелкодисперсную фракцию бетаметазона, и сочетающим два действующих вещества — бетаметазона дипропионат и бетаметазона натрия фосфат, следует отнести зарегистрированный в РФ препарат БИПРОЗОН (бетаметазон, суспензия для инъекций 7 мг/мл, РУ ЛП-№ (009405)-(РГ-RU) от 25.03.2025 г., держатель регистрационного удостоверения АО БИНЕРГИЯ). Инъекционная форма препарата БИПРОЗОН обеспечивает возможность проведения ЛИТ в необходимом объеме в различных клинических ситуациях. Бетаметазона натрия фосфат хорошо растворим в воде и после внутримышечного введения быстро подвергается гидролизу и абсорбции из места введения, что ускоряет терапевтический эффект. Препарат практически полностью элиминируется из организма в течение первых суток после введения. Бетаметазона дипропионат, напротив, абсорбируется из депо медленно, метаболизируется постепенно, обеспечивая длительное противовоспалительное действие. Выведение препарата происходит более чем за 10 суток. Показаниями к применению глюкокортикоидов в виде локальных инъекций служат такие заболевания костно-мышечной системы и мягких тканей, как ревматоидный артрит, остеоартроз, бурситы, анкилозирующий спондилоартрит, эпикондилит, радикулит, кокцигодиния, ишиалгия, люмбаго, кривошея, ганглиозная киста, экзостоз, фасциит, заболевания стоп.

Требуется осторожность

Следует учитывать, что ЛИТ на основе глюкокортикоидов может сопровождаться развитием системных и локальных нежелательных реакций — артериальной гипертензией, гипергликемией. Повторные инъекции препаратов иногда приводят к развитию дегенеративных изменений в подкожно-жировой клетчатке, сухожилиях и хряще, что увеличивает опасность разрыва связок и прогрессирования остеоартрита. Проведение ЛИТ требует от врача профессиональной компетенции, навыков использования инструментальной визуализации для точного анатомического ориентирования и тщательного соблюдения правил асептики и антисептики. Ввиду возможных осложнений, сопряженных с ЛИТ, назначение терапии должно осуществляться по строгим показаниям. Применение ЛИТ, несмотря на востребованность в клинической практике, на сегодня не имеет должной базы в виде клинических рекомендаций. Весомой заявкой в их формирование стала публикация в 2023 году решения совета экспертов под руководством А.М. Лилы, где определялись основные принципы использования этого метода лечения. В статье были рассмотрены показания для применения различных видов ЛИТ, доказательная база ее эффективности и безопасности, последовательность использования лекарственных препаратов, а также необходимость комбинации ЛИТ с другими медикаментозными и немедикаментозными методами лечения болезней костно-мышечной системы.

Несомненно, прицельная доставка препаратов в патологический очаг позволяет отнести ЛИТ к актуальным методам терапии с возможностью расширения показаний для ее использования.