Что нового в диагностике и лечении рака толстой кишки?

Об этом рассказывает доктор медицинских наук Михаил Юрьевич ФЕДЯНИН, руководитель химиотерапевтической службы Московского многопрофильного клинического центра «Коммунарка» Департамента здравоохранения Москвы, заведующий кафедрой онкологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

— Заболеваемость колоректальным раком (КРР) у нас и в других развитых странах быстро растет…

— Действительно, КРР неуклонно приближается к тому, чтобы занять лидирующие позиции в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) и в мире, и в России. Это тревожно, особенно в контексте роста заболеваемости молодых. Но есть и обстоятельства, которые вселяют оптимизм. Возможности терапии метастатического колоректального рака (мКРР) за последние пару десятилетий существенно расширились. Медиана выживаемости приближается к трем годам. Это большой успех! Достичь его удалось путем применения все более эффективных методов борьбы с этой опухолью в правильных комбинациях и правильной последовательности.

Однако, ежедневно консультируя пациентов с мКРР, получающих лечение в других центрах, мы нередко видим неоптимальные клинические решения, что зачастую обусловлено очень большим объемом разнообразной новой информации в области лечения КРР и других опухолей, которую доктора просто не успевают получить и освоить своевременно. Чтобы облегчить нашим коллегам нелегкий труд по построению оптимальной стратегии терапии пациентов с данным диагнозом, мы с доктором медицинских наук Алексеем Александровичем Трякиным, заместителем директора и заведующим отделением противоопухолевой лекарственной терапии № 2 НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, разработали в форме методического пособия наглядный алгоритм выбора оптимальной терапии в различных клинических ситуациях. Он подскажет, например, на какую схему переключаться при прогрессировании на комбинации FOLFOX с анти-EGFR антителами или какой таргетный препарат лучше назначать после бевацизумаба (https://oncology-association.ru/wp-content/2023/06/algoritm-vyboralekarstvennogo-lecheniya-metastaticheskogolorektaknogo-raka_tryakinaa_fedyaninmyu.pdf).

В то же время скорость появления новых данных о возможностях противоопухолевого лечения данной нозологии, как и вообще в онкологии, выходит за еще недавно привычные границы. К примеру, результаты исследований КРР, представленные на конгрессе ASCO — 2023, который прошел с 31 мая по 4 июня в Чикаго (США), уже позволяют внести новые немаловажные дополнения в наше методическое пособие, а ведь оно было опубликовано в начале того же самого 2023 года! Не могу не радоваться стремительно возрастающей скорости расширения наших знаний обо всем, что касается ЗНО, благодаря чему онкологам удается все успешнее лечить своих больных, однако освоение этой информации требует большого труда и времени. И мы по мере сил стараемся облегчить этот труд нашим коллегам.

Так, например, чтобы довести информацию, представленную на зарубежных конференциях, до ординаторов отделения, в 2022 году А.А. Трякин создал телеграм-канал «Новости онкологии» (https://t.me/oncology_news_2022). Первоначально у него было только 22 подписчика, а сейчас их уже больше 1900, среди которых особенно приятно видеть многих молодых онкологов. Во время конгресса ASCO — 2023 процесс присоединения новых подписчиков, образно говоря, приобрел характер нелинейной фармакокинетики.

— Какие темы из обсуждавшихся на конференции ASCO — 2023 по КРР показалось вам наиболее интересными?

— Современный алгоритм выбора адъювантной химиотерапии при II стадии КРР учитывает неблагоприятные факторы прогноза, так как для этой когорты пациентов эффективность профилактики минимальна. В то же время, хотя все имеющиеся факторы (индекс T4, наличие сосудистой, лимфоваскулярной, периневральной инвазии, операция на фоне перфорации, R1-резекция, изучение 12 и более лимфоузлов и т.д.) используются в клинической практике, их эффективность при отборе больных для проведения адъювантной терапии далека от желаемой. Существует и другой подход к определению группового риска прогрессирования в онкологии, основанный на создании различных экспрессионных моделей по типу Oncotype Dx или инфильтрации опухоли различными классами лимфоцитов. Однако проспективной валидации оценки предикторных свойств данных подходов при КРР не представлено.

Мне кажется, что уже скоро данные методы будут полностью замещены определением минимальной резидуальной болезни (МРБ) после хирургического лечения с помощью оценки циркулирующей опухолевой ДНК (цоДНК). Данный метод позволяет дать не групповой, а индивидуальный ответ на вопрос: остались ли у пациента после операции опухолевые клетки в организме, соответственно, есть ли у него точка приложения для адъювантной терапии?

На ASCO — 2023 были обновлены результаты проспективной программы из Японии — CIRCULATE-Japan. Отобрав 2083 пациентов с КРР на II–III стадии после радикального хирургического лечения и на IV стадии — после метастазэктомии, авторы оценили наличие МРБ с помощью цоДНК-теста. При отсутствии в плазме крови цоДНК к 4-й неделе после операции двухлетняя выживаемость без признаков болезни (ВБПБ) составила более 95 %, тогда как при положительных результатах теста — 50 %.

При этом наихудшая ВБПБ была отмечена у пациентов с положительной цоДНК при наличии мутации в гене BRAF — 25 %. В то же время авторы показали, что, если к 12-й неделе происходит конверсия цоДНК с положительного результата теста на негативный, прогноз улучшается. Эти результаты доказывают значимость оценки цоДНК при раке толстой кишки после операции и возможность отказа от адъювантного лечения при негативных значениях теста.

Однако остается ряд вопросов, один из которых — сроки оценки цоДНК после операции. Ведь если забирать для анализа плазму крови через 4 недели после операции, то оценивать результаты теста и назначать адъювантную терапию в итоге придется через 80 дней. Это очень большой срок! Между тем известно: чем позже начата адъювантная химиотерапия, тем менее выражен ее профилактический эффект.

— Тогда какой же срок оценки цоДНК выбрать?

— На этот вопрос ответило крупное исследование, представленное на ASCO GI — 2023, по сравнению частоты выявления цоДНК при заборе крови в различные временные точки после операции — через 0–12 недель. Был проведен анализ истории болезни 14 425 пациентов с КРР I–III стадии. Оказалось, что частота выявления цоДНК в первые 2 недели максимальна и составляет 21,5 %. В дальнейшем показатель стабилизируется на уровне 17 % и значимо не меняется до 9-й недели. Это значит, что забор крови для оценки цоДНК можно уверенно проводить через 2 недели после операции, когда пациент обычно приходит за результатами гистологического исследования.

— Кому и какое предоперационное лечение рака прямой кишки (РПК) следует назначать?

— Это один из важнейших и в то же время очень трудных вопросов, подразумевающих множество потенциально правильных ответов, между которыми необходимо выбрать наиболее правильный в конкретной клинической ситуации. Например, можно провести короткий курс лучевой терапии с консолидирующей химиотерапией или без нее. Или пролонгированный курс химиолучевого лечения с индукционной или консолидирующей химиотерапией либо без них. А можно проводить только предоперационную химиотерапию без лучевого воздействия или же сразу оперировать на первом этапе.

Расскажу еще об одном варианте предоперационного лечения. В рандомизированном исследовании III фазы PROSPECT, представленном на вышеупомянутом конгрессе, сравнили классическую химиолучевую предоперационную терапию с персонализированным подходом — проведением 6 курсов терапии по схеме FOLFOX. Если опухоль уменьшалась на ≥20 %, сразу же выполнялась операция. Если менее чем на 20 % — проводилась химиолучевая терапия с последующей операцией.

Только 9,5 % пациентов исследуемой группы потребовалась химиолучевая терапия. При этом была доказана не меньшая эффективность данного подхода по сравнению с классическим предоперационным лечением в отношении ВБПБ. В то же время у больных из группы персонализированного подхода к выбору терапии отмечались значимо лучшие результаты в отношении сохранения деятельности кишечника и сексуальной функции.

Другой ортодоксальный подход — инициальное хирургическое лечение при низко расположенных опухолях, т.е. ситуация, когда лекарственная терапия, потенциально способная сократить шанс на калечащую операцию при выполнении до принятия решения об объеме хирургического вмешательства, производится уже после проведения адъювантной терапии. Такая методика была выбрана в качестве стандартного лечения в рандомизированном исследовании NAIR, представленном японскими онкологами. В качестве экспериментального подхода выступала предоперационная химиотерапия — 6–12 недель по схеме FOLFOX или XELOX — с последующим хирургическим лечением, объем которого определялся в зависимости от ответа опухоли.

В исследование включались пациенты со стадией T3N и любым M0, локализацией опухоли в пределах 5 см от анального края или 3 см от зубчатой линии. С помощью предоперационной химиотерапии авторам удалось увеличить трехлетнюю безрецидивную выживаемость на 4,5 %, но без влияния на выживаемость до развития отдаленных метастазов и ОВ.

— А можно ли вообще обойтись без операции при раке прямой кишки?

— Отказаться от хирургического лечения при раке прямой кишки возможно за счет достижения полного клинического ответа на консервативную терапию. Но для этого желательно выбрать пролонгированную химиолучевую терапию с последующей консолидирующей химиотерапией в течение 16–18 недель, что позволяет реализоваться ответу у большего числа больных. Подобную возможность подтвердили результаты исследования OPRA и анализ опыта клиники MSKCC, о котором рассказывалось на конгрессе. Причем в последней работе удалось доказать, что оптимальнее в рамках тотального неоадъюванта провести именно пролонгированную химиолучевую терапию, нежели короткий курс лучевой терапии.

Интересно, что на конгрессе ASCO GI — 2023 лучевые терапевты не отставали от химиотерапевтов в попытках доказать, что при КРР можно отказаться и от хирургии, и от химиотерапии. Были представлены предварительные результаты рандомизированного исследования OPERA: классическая химиолучевая терапия (СОД 54 Гр) против химиолучевой терапии с последующим брахитерапевтическим бустом в 90 Гр с помощью методики Папийона. Так называется метод лучевой терапии, предложенный Жаном Папийоном (Лион, Франция) в 1986 году для лечения рака анального канала и нижнеампулярного рака прямой кишки, включающий дистанционную лучевую терапию с последующей брахитерапией.

В качестве популяции для исследования авторы выбрали пациентов с небольшими низко расположенными опухолями — T2N0M0. Авторам этой работы удалось достичь уровня реализации органосохраняющего подхода в 97 % случаев против 63 % при опухолях в пределах 3 см от анального края.

— А насколько неоадъювантная терапия необходима пациентам с раком ободочной кишки?

— К сожалению, попытки улучшить результаты лечения III стадии рака ободочной кишки за счет использования неоадъювантной химиотерапии пока не увенчались успехом. Обновленные результаты исследования FOXTROT, опубликованные в 2023 г., показали улучшение ВБПБ, но не общей выживаемости (ОВ), при этом значимо снизилась частота послеоперационных осложнений и резекции смежных органов. В исследовании OPTICAL достигнуто улучшение ОВ, однако без влияния на ВБПБ. Наконец, в исследовании PRODIGE-22 ни тот, ни другой показатель выживаемости улучшить не удалось.

Не стало исключением и еще одно рандомизированное исследование — NEOCOL. В нем участвовали пациенты с опухолями стадии Т3, с инвазией более 5 мм, а также Т4, N0–2. Проведение предоперационной химиотерапии с включением оксалиплатина и фторпиримидинов не увеличило ни ВБПБ, ни ОВ, однако снизило риск послеоперационных осложнений и частоту резекций органов на стадии T4b. Таким образом, с помощью неоадъювантной химиотерапии мы не улучшим показатели общей выживаемости при раке ободочной кишки, хотя, возможно, уменьшим риск осложнений после хирургических вмешательств и частоту резекций органов на вышеуказанных стадиях.

— Что нового на конгрессе ASCO говорилось о лечении метастатического КРР?

— Считалось, что оптимальным портретом для назначения анти-EGFR антител при неоперабельном метастатическом раке толстой кишки является левосторонняя локализация и дикий тип генов RAS. Доказательством тому служили результаты проспективного рандомизированного исследования III фазы по сравнению режимов первой линии FOLFOX c бевацизумабом или FOLFOX с панитумумабом — PARADIGM. Последний режим значимо улучшил показатели общей выживаемости данной популяции больных.

С другой стороны, возникал вопрос, можно ли все же отказаться от ориентации на локализацию опухоли при выборе таргетного агента, если руководствоваться более широкой палитрой биомаркеров, применяемых при раке толстой кишки для поиска пациентов, подлежащих анти-EGFR терапии (wtRAS, wtBRAF, MSS).

Окончательный ответ на этот вопрос получен в исследовании PARADIGM, где на основе исследования цоДНК выделили подгруппу пациентов, опухоли которых имели наиболее подходящий молекулярный портрет (wtRAS, wtBRAF, MSS) для использования анти-EGFR терапии. Эффективность комбинации FOLFOX с панитумумабом в этой группе ожидаемо оказалась выше. Но вот локализация по-прежнему влияла на эффективность таргетного препарата. При правостороннем расположении даже в этой селектированной популяции пациентов комбинация FOLFOX с панитумумабом не улучшила общую выживаемость в сравнении с бевацизумабом. Это однозначно подтверждает необходимость учитывать локализацию опухоли при выборе терапии первой линии в случае использования стандартного набора генетических тестов.

Однако исследователи не остановились на достигнутом и отобрали пациентов с отсутствием альтераций, ассоциированных с резистентностью к анти-EGFR терапии по 10 генам. Речь идет о wtRAS, wtBRAF, MSS, отсутствии гиперэкспрессии или амплифи-

кации Her-2/neu, амплификации MET, wtEGFR, wtALK, wtRET, wtPTEN, wtNTRK. И только при таком фенотипе наконец-то удалось уйти от влияния локализации опухоли на результаты применения анти-EGFR терапии и при правосторонней локализации увидеть преимущества панитумумаба над бевацизумабом. Правда, это уменьшило выборку при правосторонней локализации практически наполовину. И хотя до формулировки однозначной рекомендации по применению мультигенных панелей с целью отбора пациентов на таргетные препараты вне зависимости от локализации опухоли еще далеко — ведь необходима валидация и регистрация данной тест-системы — уже сейчас при назначении анти-EGFR антител подтверждена необходимость отбора пациентов с wtRAS, wtBRAF, MSS, отсутствием гиперэкспрессии или амплификации Her-2/neu. Такое молекулярное субтипирование даже по четырем биомаркерам позволяет и в каждой из подгрупп применять специализированное лечение.

— О каких еще вариантах специализированного лечения КРР шла речь на конгрессе?

— На ASCO были представлены результаты проспективного исследования по сравнению различных дозировок трастузумаба дерукстекана при метастатическом раке толстой кишки с экспрессией Her-2/neu. Оказалось, что применение меньшей дозы (5,4 мг/кг 1 раз в 3 недели) демонстрирует большую частоту объективных ответов (ЧОО) — 37,8 %, чем дозировка 6,4 мг/кг — 27,5 %. Препарат был активен и после ранее проведенной анти-Her2 терапии, и в подгруппе пациентов с сопутствующей мутацией в генах RAS. Правда, в меньшей степени, чем при диком типе гена.

В отличие от рака молочной железы, при аденокарциномах ЖКТ прослеживается четкая корреляция между степенью экспрессии и эффективностью трастузумаба дерукстекана. Препарат активен при гиперэкспрессии 3+ — частота объективных эффектов более 50 %; при экспрессии 2+ и подтвержденной амплификации гена — всего 7 %.

При мутации в гене BRAF (V600) возможно применение комбинации BRAF-ингибиторов с анти-EGFR антителами. Все больше стало появляться работ о результатах назначения данной комбинации вместе с химиотерапией. И если комбинация иринотекана вемурафениба и цетуксимаба во второй и последующих линиях лечения в рандомизированном исследовании увеличивала медиану выживаемости без прогрессирования лишь с 2 до 4,2 мес, то применение данной комбинации уже в первой линии определяет частоту объективных ответов на уроне 68,8 %, а медиану ВБП — на уровне 11,9 мес. Что значимо выше по сравнению с режимом FOLFIRI с бевацизумабом.

В связи с этим мы ожидаем результатов исследования III фазы BREAKWATER по изучению комбинации FOLFOX, энкорафениба и цетуксимаба в первой линии метастатического рака толстой кишки с mBRAF. Мне кажется, что они будут позитивными и позволят заметно улучшить результаты лечения КРР.

С другой стороны, перечисленные подтипы — нечастое явление, если мы говорим о драйверных мутациях при КРР. Большинство же популяции представляют собой пациенты с мутацией в генах RAS.

— Что нового по этой теме обсуждалось на ASCO?

— Как раз здесь, судя по представленным работам, значимых прорывов в последнее время не было. Но некоторые представленные на конгрессе доклады по мутациям в генах RAS мне показались интересными.

В связи с развитием методов оценки цоДНК возродился интерес к поиску ситуации, когда при выявлении в опухоли мутации в генах RAS в процессе лечения она перестает определяться. То есть создаются предпосылки к возможному назначению анти-EGFR антител. Такой феномен получил название NeoRAS. В более ранних исследованиях данная ситуация в контексте изучения опухолевого материала встречалась нечасто и описывалась примерно у 1,6 % пациентов.

На ASCO представили результаты исследования из Японии — GOZILA. В итоговый анализ включили данные 478 пациентов с мКРР и мутацией в генах RAS, при этом в образце крови, взятом при прогрессировании на любой из линий лечения, мутация в плазме крови отсутствовала у 19 % пациентов. Однако после отбора пациентов, у которых цоДНК присутствовала (выявлялись мутации в других генах), данный процент уменьшился до 9,8 %.

Шанс реализации феномена NeoRAS повышался среди пациентов без метастазов в печени и уменьшался при наличии мутаций в гене KRAS с локализацией во втором экзоне. В исследовании планируется в дальнейшем оценить у таких пациентов эффективность анти-EGFR терапии. Но пока сообщается лишь об одном объективном ответе среди 6 пролеченных пациентов, при этом больному проводилась терапия по схеме «иринотекан с цетуксимабом».

В общем, пока данный подход требует проспективной валидации, так как известно, что феномен исчезновения мутации может носить кратковременный транзиторный характер, а также определяться недостаточным объемом опухолевой нагрузки при специфических сайтах метастазирования (легкие, брюшина, лимфоузлы).

— Многим больным КРР необходима поддерживающая терапия. Были ли представлены интересные работы в этом направлении?

— Напомню, что после завершения 8–12 курсов индукционной химиотерапии при метастатическом КРР можно оставить пациента под наблюдением, перейти на интермиттирующий характер лечения или назначать поддерживающую терапию по схеме «фторпиримидины с бевацизумабом» либо анти-EGFR антитела с режимом de Gramont или без него.

Первый вариант интересен тем, что пациент может отдохнуть от лечения. А при прогрессировании ему можно повторно назначить ранее прекращенную схему терапии, как это было в исследовании IMPROVE — при применении режима FOLFIRI с панитумумабом (отдых после 8 курсов). При этом было показано увеличение такого параметра эффективности, как ВБПБ за весь период лечения (ВБПБ2), то есть были учтены события прогрессирования при повторном назначении данного режима после отдыха. Тогда как в контрольной группе, в которой режим FOLFIRI с панитумумабом проводился до прогрессирования или неприемлемой токсичности, события ограничивались лишь первой линией. Ожидаемо, что в экспериментальной группе такой критерий мог оказаться лучше.

Но вот на ASCO — 2023 сообщили результаты ОВ пациентов в исследовании FOLFIRI. Они оказались неразличимы при сравниваемых лечебных подходах. Недостатком исследования также было отсутствие группы поддерживающей терапии по схеме «панитумумаб с режимом de Gramont». Таким образом, в разнообразии вариантов ведения пациентов после восьми курсов индукционной химиотерапии необходимо выделение клинических факторов выбора оптимальной стратегии, чему были посвящены несколько постерных работ.

Основным поставщиком таких работ явилось исследование Panama по сравнению панитумумаба с de Gramont или только de Gramont после восьми курсов терапии первой линии FOLFOX с панитумумабом. Авторы пришли к выводу, что в отношении ВБПБ добавление ко фторпиримидинам анти-EGFR антитела было эффективным при метастазах в печени с очагами более 5 см, а также при отсутствии метастазов в лимфоузлах. Однако в отношении ОВ была получена лишь тенденция к улучшению при метастазах в печени более 5 см.

В другом поданализе было показано негативное значение при трехкратной разнице диаметров наименьшего и наибольшего очагов в печени, что, возможно, требует более агрессивного лечения. Это косвенно подтверждается результатами поданализа исследования ERMES, в котором сравнивали поддерживающую терапию цетуксимабом после восьми курсов по схеме «FOLFIRI с цетуксимабом» и продолжение полноценного режима до прогрессирования или неприемлемой токсичности.

Отмечено, что при достижении раннего уменьшения опухоли, определяемого как сокращение на ≥20 % суммы таргетных очагов на 8-й неделе индукционного режима лечения, можно деэскалировать его до монотерапии анти-EGFR антителом. В обратной ситуации выигрывал более интенсивный подход к лечению.

— Как бы вы подытожили результаты этих исследований по поддерживающей терапии?

— Мне кажется, что в случае эффекта на первой линии, особенно при небольших проявлениях болезни к концу 8-го курса, можно оставить пациента на минимальной поддерживающей терапии или предоставить ему полноценные лечебные каникулы. В ситуации стабилизации или при большой опухолевой нагрузке желательно не уменьшать интенсивность лечения менее комбинации de Gramont с анти-EGFR антителами. А может быть, и продолжать иринотекансодержащий режим до прогрессирования или непереносимости.

Насколько это справедливо — увидим в последующих исследованиях. Так ли это оправданно и для схем с бевацизумабом? Вероятно — да, ранее и нашей группой были выявлены аналогичные тенденции.

— Итак, вы обратились к российским исследованиям КРР. А какая самая яркая работа проведена за последнее время?

— Думаю, это было многоцентровое ретроспективное исследование, результаты которого наша группа из 22 специалистов пяти городов России опубликовала в 2021 году. Наша цель состояла в оценке встречаемости мутаций в гене BRAF при мКРР у российских пациентов. Напомню об агрессивном течении и неблагоприятном прогнозе при метастатическом раке с мутацией в гене BRAF (медиана продолжительности жизни с момента начала первой линии терапии составляет, по данным популяционного исследования США и Канады, всего 6 мес), а также о появлении новых опций системной терапии при лечении данного подтипа опухолей: комбинации ингибиторов BRAF и анти-EGFR антител с ингибиторами МЕК или без них. Примечательно, что в зарубежных исследованиях частота встречаемости данной альтерации доходит до 8–10 %. В то же время популяционных данных о встречаемости мутаций в гене BRAF в РФ опубликовано не было. Получение таких данных и стало нашей задачей.

Мы изучили результаты 8648 заключений молекулярно-генетических лабораторий семи клиник РФ, отобрав все такие случаи (437) до 2018 г. включительно с наличием мутаций в гене BRAF у больных КРР за все время работы лабораторий. Частота встречаемости мутации в гене BRAF при раке толстой кишки в России составила 5 % (n = 437) и в подавляющем большинстве была представлена мутацией V600 — вот главный результат нашего исследования.

В дальнейшем проводился поиск клинических данных пациентов с известным результатом генетического анализа. В итоге ретроспективные клинические данные нам удалось собрать у 131 (30 %) из 437 пациентов. Как показало наше исследование, чаще всего первичная опухоль с данной альтерацией локализуется в правых отделах ободочной кишки и прямой кишке, а метастатическое поражение обычно затрагивает печень и брюшину. Интересно, что, анализируя результаты лечения этой популяции больных, мы не обнаружили различий в ВБПБ между тройными и двойными комбинациями первой линии химиотерапии, что ставит под вопрос необходимость интенсификации инициальной химиотерапии при наличии мутации BRAF (рис.).

С учетом того, что это было наиболее крупное исследование оценки встречаемости мутации в гене BRAF в РФ и что в нем участвовали высокоспециализированные лаборатории и ведущие онкологические клиники, полученные выводы важны для применения в клинической практике.

— Получается, что в нашей стране мутация в гене BRAF встречается реже, чем в США. Значит, по этому показателю мы уникальная страна?

— Нет, здесь мы не уникальны. Близкая частота встречаемости мутаций гена BRAF характерна для стран Южной Америки и Азии, за исключением Японии. Еще одной особенностью пациентов из малоразвитых стран с мутацией в гене BRAF оказалась частая локализация первичной опухоли в прямой кишке, что характерно и для нашей популяции (21,4 %), зато казуистически редко встречается в Европе и США. Вероятно, частота встречаемости мутации в гене BRAF и взаимосвязь с локализацией первичной опухоли связаны не с генетическими этническими особенностями, а с особенностями питания, факторами окружающей среды и изменениями микрофлоры организма.

                                                                                                                                                                        Александр Рылов, к.м.н.