— Георгий Жиулиевич, одной из значимых мужских проблем является гипогонадизм, оказывающий существенное негативное влияние на здоровье в целом. Чем обусловлено это состояние?

 — Гипогонадизм у мужчин сопровождается клиническими и биохимическими признаками дефицита тестостерона. Заболевание может быть врожденным или приобретенным. В первом случае мы говорим о врожденном нарушении функции яичек и (или) головного мозга. К примеру, такая форма встречается у пациентов с синдромом Клайнфельтера, синдромом Калманна, синдромом де ля Шапеля. Приобретенный гипогонадизм развивается в течение жизни: с возрастом (так называемый возрастной гипогонадизм) либо на фоне хронических заболеваний — избыточного веса и ожирения, сахарного диабета (СД) 2 типа, артериальной гипертонии и др. 

— Как проявляется и чем опасно это заболевание? 

— Симптомы гипогонадизма очень разнообразны. Некоторые врачи считают, что дефицит тестостерона влияет исключительно на сексуальную сферу: приводит к снижению полового влечения (либидо), нарушению эрекции, снижению яркости оргазма. Но это только вершина айсберга. Помимо сексуальной сферы, гипогонадизм оказывает влияние на психическую и общесоматическую сферу. В психической сфере у мужчин могут наблюдаться потеря жизненной энергии, повышенная утомляемость, усталость, апатия, нарушение сна, раздражительность и нервозность, снижение памяти и концентрации внимания. В соматической сфере повышается риск развития ожирения и СД 2 типа, саркопении, нарушения мочеиспускания. Дефицит тестостерона влияет и на состояние костной ткани. Он может спровоцировать развитие остеопороза и привести к повышенному риску переломов. Тестостерон, как и любой другой гормон, обладает широким спектром физиологических функций, оказывая влияние на весь организм. Поэтому больные гипогонадизмом могут наблюдаться у врачей самых разных специальностей: у кардиологов и терапевтов по поводу артериальной гипертонии, дислипидемии и ишемической болезни сердца; у эндокринологов, если страдают избыточным весом или СД 2 типа; у урологов при проблемах с мочеиспусканием и нарушением эрекции. 

— Исходя из вашей клинической практики, на что чаще всего жалуются больные, страдающие гипогонадизмом? 

— Они жалуются на нарушения половой функции и снижение либидо, на проблемы в соматической сфере — усталость и сонливость, снижение энергии. Комуто стало сложнее контролировать вес, а у кого-то ухудшились спортивные результаты. Многие пациенты, кстати, объясняют появившуюся усталость «синдромом менеджера», возникшим в результате хронического стресса на работе. Но за этим симптомом может скрываться гипогонадизм. 

— Какой лабораторный тест подтверждает диагноз гипогонадизма? 

— В первую очередь мы определяем уровень общего тестостерона в сыворотке крови. При его несоответствии клиническим проявлениям устанавливаем уровень концентрации свободного (биодоступного) тестостерона. Таким образом, определяем два показателя: уровень общего тестостерона и свободного тестостерона. Если любой из этих показателей оказывается ниже нормы, то диагностируем гипогонадизм. Доступны два метода определения уровня общего тестостерона в сыворотке крови: иммунохимический метод и метод жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии. Иммунохимический метод обладает погрешностью при определении уровня тестостерона, что может привести к ошибке при постановке диагноза. «Золотым стандартом» является метод масс-спектрометрии. Он требует больше временных и финансовых затрат, но максимально точен. Между тем наука не стоит на месте и вносит коррективы в диагностику гипогонадизма. Доказано, что одним из механизмов, которые обусловливают различия в реализации биологических эффектов тестостерона, является полиморфизм CAG-повторов гена андрогенного рецептора, определяющий чувствительность рецепторов к их действию. Исследование полиморфизма CAG-повторов в 1-м экзоне гена андрогенного рецептора (AР) показало, что АР может быть как более, так и менее чувствительным к тестостерону. Иногда к врачам приходят на прием пациенты с жалобами на здоровье при нормальном уровне тестостерона. В этом случае мы оцениваем чувствительность АР к тестостерону. Если у пациента она снижена, ему требуется больше тестостерона для получения необходимого эффекта. 

— Какова взаимосвязь низкого уровня тестостерона, гормонального изменения веса и риска СД 2 типа? 

— Корреляция между низким уровнем тестостерона и риском развития инсулинорезистентности и СД 2 типа клинически доказана. Тестостерон влияет на чувствительность к инсулину, одной из функций которого является поддержание нормального уровня глюкозы в крови. Когда эта чувствительность снижена, инсулина требуется больше, чтобы удержать уровень глюкозы в пределах нормы. Проблема инсулинорезистентности является крайне актуальной, учитывая растущую распространенность СД 2 типа. В 2005 году Международная федерация диабета (IDF) спрогнозировала, что в 2025 году в мире будет насчитываться 380 млн больных СД 2 типа. В 2019 года IDF пересмотрела прогноз, поскольку уже в этом году число больных достигло 450 млн человек. И теперь прогнозируется 700 млн больных к 2050 году. Такая тенденция объясняется многими причинами — набором веса, неправильным питанием, нарушением сна, недостаточными физическими нагрузками и все более частым появлением стресса. У этих больных сопутствующая патология — гипогонадизм. 

— Что, по вашему мнению, является оптимальной профилактикой гипогонадизма? 

— Если говорить о врожденном гипогонадизме, самая распространенная генетическая патология — синдром Клайнфельтера. По статистике, на 500–1000 новорожденных мальчиков приходится один ребенок с данным синдромом. Эта патология характеризуется одной или несколькими дополнительными женскими половыми хромосомами Х в мужском кариотипе XY, что приводит к нарушению функции клеток Лейдига и снижению уровня тестостерона. Чем раньше начать лечение данного заболевания, тем легче избежать этих и других последствий гипогонадизма. Поэтому молодым мужчинам при наличии клинических проявлений показан гормональный скрининг для исключения дефицита тестостерона. Еще одним из самых известных синдромов, сопровождающихся дефицитом тестостерона, является синдром Каллмана (гипогонадотропный гипогонадизм) — врожденное нарушение выработки гипофизом гонадотропинов, а именно ЛГ и ФСГ, что в результате приводит к нарушению выработки сперматозоидов и секреции тестостерона. У мальчиков это выражается в задержке пубертата. Выявлять данное заболевание должны педиатры и детские урологи при профилактическом осмотре. Это позволяет диагностировать заболевание на более ранней стадии. Если говорить о профилактике снижения тестостерона в целом, то в ее основе лежит физическая нагрузка средней интенсивности, здоровый сон не менее 7–8 часов в сутки, правильное и сбалансированное питание, умение справляться со стрессом. 

— Какова тактика лечения гипогонадизма? В каких случаях рекомендуется немедикаментозная терапия и в каких — медикаментозная? 

— В первую очередь мы рекомендуем изменить образ жизни. Как уже говорилось, пациенту нужно повышать физическую активность, постепенно увеличивать нагрузку. Также необходима коррекция питания и сна, исключение обструктивного ночного апноэ (в данной ситуации потребуется консультация сомнолога). Что касается медикаментозной терапии, то ее выбор зависит в том числе от того, планируется ли в семье пациента рождение ребенка. Это крайне важный момент, поскольку тестостерон влияет на фертильность, на качество сперматозоидов, их созревание. При планировании зачатия назначается терапия препаратами, стимулирующими выработку собственного тестостерона. Это препараты хорионического гонадотропина человека, которые не угнетают сперматогенез. Другая группа лекарственных средств — препараты готового тестостерона — в данном случае не показаны, поскольку они вызывают обратимое угнетение сперматогенеза во время применения. В настоящее время в России доступны следующие препараты заместительной терапии: тестостерона ундеканоат, гель тестостерона и смесь эфиров тестостерона. 

— Существуют ли ­какие-либо ограничения по проведению терапии тестостероном в зависимости от возраста мужчин? 

— У мужчин старше 18 лет возрастных ограничений нет. Но назначения препаратов будут очень индивидуальны, поскольку мы учитываем сопутствующие заболевания. В ряде случаев начинаем с небольших дозировок и смотрим, как больной адаптируется к лечению. Самому пожилому пациенту, который у меня лечится, 96 лет. Последние 25 лет он принимает препараты тестостерона.