В 2022 году ВОЗ была принята «Глобальная стратегия сектора здравоохранения по ВИЧ, вирусному гепатиту и инфекциям, передаваемым половым путем, на 2022–2030 гг.», которая направлена на снижение бремени этих инфекций во всем мире. Среди прочего она включает в себя просветительскую работу, пропаганду безопасного секса, расширение мер первичной профилактики, таких как обеспечение доступности презервативов. При этом планируется снижение заболеваемости ИППП на 90 % (по отношению к 2010 году). В настоящее время презервативы являются единственным доступным многоцелевым средством профилактики, обеспечивающим двойную защиту: от ВИЧ/ИППП и от незапланированной беременности.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕЗЕРВАТИВОВ

Общая эффективность использования презервативов составляет около 80 %. Исследование Stover J. (2022) показало, что более широкое использование презервативов с 1990 года позволило предотвратить около 117 млн новых случаев заражения ВИЧ в 77 странах с высоким уровнем заболеваемости.

При регулярном использовании мужских презервативов только у 13,3 % обследуемых была выявлена Chlamydia trachomatis по сравнению с 34,4 % использовавших их нерегулярно (ОШ 0,10, 95 % ДИ 0,01–0,83) (Niccolai L., 2005). U. urealyticum, M. hominis, M. genitalium были обнаружены у 16,7 % женщин, постоянно использующих презерватив, и у 77,8 % — не использовавших (Pingmin W., 2005). Инфицирование женщин папилломавирусной инфекцией отмечено в 37,8 % наблюдений против 89,3 % соответственно (Winer R.L., 2006). Постоянное использование презервативов половыми партнерами женщин с CIN 1 в течение двух лет увеличивало процент регрессии CIN в 53 % наблюдений против 35 % соответственно (Cornelis J.A. et al., 2003).

Более того, 98 % женщин, чьи партнеры-мужчины используют презервативы при каждом половом акте, будут защищены от незапланированной беременности (индекс Перля 2,0).

Чтобы гарантировать эффективность, презервативы должны соответствовать стандартам, разработанным Международной организацией по стандартизации (ISO), и спецификациям ВОЗ/ЮНФПА.

ФАКТОРЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПРЕЗЕРВАТИВОВ

Многие европейские страны уделяют наибольшее внимание применению презервативов в решении проблем репродуктивного здоровья, при этом участие обоих партнеров расценивается как равнозначное. По мнению экспертов, такой способ обеспечивает самый низкий уровень заболеваемости ИППП и непланируемых беременностей, но при этом необходимо желание и мотивация со стороны мужчин.

В 1990‑е годы было проведено несколько исследований, в которых изучались причины отказа от использования презервативов. Наиболее частыми из них были уменьшение чувствительности, трудности в использовании, возможное негативное отношение партнерши, смущение при покупке, иногда указывали на дефицит или отсутствие в продаже в свободном доступе, на отсутствие разнообразия презервативов. Показано, что 61 % респондентов не применяли презерватив с их последним половым партнером, главной причиной чего было недостаточное восприятие риска инфицирования ИППП/ВИЧ, хотя у большинства не было достаточно оснований быть уверенными в отсутствии заболевания. Показано, что 42 % мужчин совсем не информированы о методах предохранения от ИППП и нежелательной беременности, а женщины в 58 % случаев склонны опираться на мнение партнера. Моногамия и использование другого метода, такого как оральные контрацептивы, были названы почти половиной не пользующихся презервативами. Молодые люди в возрасте от 20 до 24 лет чаще сообщали о том, что не используют презерватив, потому что он им не нравится (Rotermann M., 2020).

После прерванного полового акта (самого неэффективного по числу неудач при использовании) лидирует именно презерватив: 28 % пользователей в мире сталкивались с «аварией», в России эта цифра значительно выше — 35 %.

Напрашивается вывод, что, несмотря на высокую степень защиты, в реальной жизни многие люди воспринимают презерватив как средство снижения сексуального удовольствия, а трудности при использовании создают риск «неудач».

«ДЕФИЦИТ УДОВОЛЬСТВИЯ»

Существует распространенное мнение, что презервативы снижают сексуальные ощущения, что приводит к более низкой частоте их применения. Действительно, в одном из исследований показано, что и женщины, и мужчины считали, что использование презервативов во время вагинального полового акта значительно ухудшает сексуальное удовольствие. Однако этот показатель у женщин был намного меньше, чем у мужчин, и составлял всего 8 % по сравнению с 30 % у мужчин (Randolph M.E., 2007). В исследовании женщин с учетом возраста, продолжительности отношений и других факторов использование мужских презервативов наиболее тесно коррелировало со снижением удовольствия (Higgins J.A., 2008). В одном из последних исследований показано, что презерватив снизил удовольствие у 46,7 % участников, неудовлетворенный секс составил у мужчин 34 %, у женщин — 23 % (Abu Salem M.E., 2023). В то же время ряд других исследований показывают, что разница в ощущениях или удовольствии между сексом с использованием презерватива и без него практически отсутствует.

Среди факторов, наиболее вероятно определяющих выбор метода контрацепции, женщины оценили «отсутствие помех для сексуального удовольствия» как «очень важный» так же часто, как и мужчины (30 и 28 % соответственно) (Higgins J.A., 2008).

Еще в 2007 году Higgins J.A. и Hirsch J.S. обратили внимание на «дефицит удовольствия», то есть отсутствие изучения влияния сексуального удовольствия на репродуктивное здоровье женщин и контрацепцию. Они отметили, что в обществе имеет место обесценивание женской сексуальности, недостаточно знаний о том, как контрацептивы влияют на сексуальную функцию женщин, а революционные аспекты контрацепции в отношении сексуальности недооцениваются. В 2016 году Higgins J.A. и Smith N.K. подняли вопрос о сексуальной приемлемости контрацепции и предложили новую концепцию, способствующую распространению удобных для пользователя методов. Однако спустя 15 лет, в 2022 году,Caruso S. с соавт. отмечают те же проблемы и недостаток исследований для их решения.

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРЕЗЕРВАТИВА

Защитные свойства презерватива напрямую зависят от правильности его использования. Crosby R.A. et al. (2005) приводят данные, что 31,1 % случаев заражение половыми инфекциями связано с механическим повреждением презерватива и (или) его соскальзыванием. Эти же авторы сообщили о следующих ошибках пользователей: использование острых инструментов для вскрытия упаковки (11 %), хранение презервативов в кошельках (19 %), повторное использование при новом половом акте (83 %). 38 % респондентов применяли презерватив после начала полового акта, и почти 14 % удаляли до его окончания. Проблемы также включали потерю эрекции (15 %), ситуации, потребовавшие применения нового презерватива (19 %). Различия в ответах об ошибках между мужчинами и женщинами не наблюдалось.

Типичными ошибками при использовании презервативов, по данным опроса EHPV (2013), являлись следующие: 2–25 % признались, что полностью разворачивали презерватив до надевания его на половой член, 24–46 % забывали оставить на конце презерватива свободное место (резервуар) для семенной жидкости, 42–48 % не удаляли воздух из резервуара на кончике презерватива, что повышает вероятность его разрыва под давлением спермы, 4–30 % участников опросов сообщили, что начинали надевать презерватив наизнанку, затем переворачивали и надевали снова. Доставая презерватив из упаковки, 83 % женщин и 75 % мужчин забывают проверить его на наличие повреждений, 16–25,8 % обходятся без смазки, 3–5 % используют смазку на масляной основе с латексным презервативом, что может привести к его разрыву. О хранении презервативов в условиях, не соответствующих рекомендациям на упаковке, сообщили 3–19 % участников опросов.

Сообщается также, что пользователи начинают применять презерватив только перед эякуляцией или лишь при сочетании с альтернативными методами секса, где не предусмотрены другие методы защиты (куннилингус, анилингус, мануальные ласки).

ЭРОТИЗАЦИЯ ПРЕЗЕРВАТИВОВ В ПОВЫШЕНИИ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

Для лиц с повышенным риском ИППП существуют эффективные методы поведенческого консультирования, направленные на снижение заболеваемости посредством более широкого использования презервативов и снижения рискованного сексуального поведения. Метаанализ показал, что такие вмешательства были связаны со снижением риска ИППП на треть (19 РКИ; n = 52 072; ОШ 0,66, 95 % ДИ 0,54–0,81) (Henderson J.T., 2020).

Термин «эротизация презервативов» относится к практике включения элементов сексуального подтекста в маркетинговые сообщения. Вместо того чтобы в первую очередь акцентировать внимание на защитной функции презервативов от ИППП и нежелательной беременности, эротизация делает упор на усиление сексуального удовольствия при их использовании. Достигается это различными способами, такими как:

• подчеркивание аспектов, усиливающих удовольствие (например, что презервативы могут продлить половой акт, усилить сексуальное напряжение и удовольствие);

• использование презервативов в сексуальных ситуациях как части чувственного или игривого действия, а не просто необходимого барьера.

Данный подход также включает в себя:

• разработку более тонких или более теплопроводящих материалов для повышения чувствительности;

• продвижение использования презервативов со смазкой для повышения комфорта во время полового акта.

Применение лубрикантов снижает вероятность разрыва или соскальзывания презерватива и может усилить удовольствие во время секса. Так, показано, что использование лубрикантов связано с улучшением сексуального благополучия женщин: 6,35 против 1,94 балла без лубрикантов по шкале FSWB (Female Sexual Wellbeing Scale) (Kennedy C.E., 2021). Использование геля-лубриканта позитивно влияет на удовлетворенность интимной жизнью: при контактах без презерватива и геля она оценивалась респондентами на 6,8 балла (по шкале от 1 до 10 баллов), а частота их была в среднем 2,5 раза в неделю, при использовании геля — 7,6 балла и 4,1 раза в неделю соответственно, при использовании и презерватива, и геля — 7,7 балла и 4,2 раза в неделю (ENA, 2019).

Метаанализ 21 исследования (n = 5015) показал, что участники программ по безопасному сексу, ориентированных на эротизацию, демонстрировали значительное снижение риска ИППП по сравнению с контрольными группами. Дополнительный анализ результатов до и после тестирования показал значительный рост использования презервативов (Scott-Sheldon L.A., 2006). Метаанализ (37 статей, 33 уникальных вмешательств, 18 886 участников высокого риска), выполненный Zaneva M. et al. (2022), подтвердил доказательства значительного положительного влияния вмешательств, включающих удовольствие, на использование презервативов (стандартизированная разница 0,37, 95 % ДИ 0,20–0,54, p <0,001).

РОЛЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ПОВЫШЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРЕЗЕРВАТИВОВ

Медицинские работники играют решающую роль в повышении распространенности презервативов, предоставляя информацию об их эффективности в профилактике ИППП и нежелательной беременности, правильном использовании и рисках, связанных с незащищенным сексом, помогая людям принимать обоснованные решения относительно своего здоровья. Специалисты выступают за политику, которая поддерживает доступность презервативов и способствует безопасному сексу в различных ситуациях. Они могут сотрудничать с общественными организациями для реализации программ, пропагандирующих применение презервативов и просвещение в вопросах репродуктивного здоровья. Врачи могут включать информацию об использовании презервативов в плановые медицинские осмотры, создавая возможности для обсуждения вопросов сексуального здоровья и проведения целенаправленных мероприятий.

Интегрируя эти действия в свою практику, медицинские работники могут внести значительный вклад в достижение целей общественного здравоохранения, связанных с профилактикой ИППП и нежелательной беременности.