«Детская» электромиография: мифы и реальность

Ребенок и взрослый - разные организмы?

Вы не найдете в детской неврологической клинике особой модели «детского» электромиографа, особых встроенных программ или установок фильтров и усилителей для «детской ЭМГ». При обследовании детей и взрослых используются одни и те же приборы, не отличаются также технические условия регистрации и анализируемые параметры. Также одинаковы точки наложения накожных электродов и введения игольчатого электрода для получения адекватных ответов. Расчет скорости проведения импульса по нерву, измерение М-ответов, определение длительности потенциалов двигательных единиц при игольчатой ЭМГ (иЭМГ) и все остальные доступные анализу параметры функционального состояния периферического нейромоторного аппарата у детей основаны на тех же принципах и правилах, что и у взрослых. Регистрируемые параметры и механизмы их реализации происходят у детей и взрослых по одним и тем же физиологическим законам. Структурных и тем более гистологических различий между детьми и взрослыми, которые подразделяют клиническую ЭМГ на две отдельные, определяемые возрастом пациента, дисциплины, не существует.

Есть ли особенности у "детской ЭМГ"?

В первую очередь, для «детской ЭМГ» имеет значение размер конечностей: рука и нога ребенка меньше, чем у взрослого (рис. 2).

Особенности исследования периферических нервов ребенка связаны с методическими сложностями получения адекватных и воспроизводимых результатов при тестировании конечностей и мышц малого размера. Любое ЭМГ-обследование ребенка рекомендуется начинать со стимуляционных методов, и при этом необходимо учитывать следующее: • расстояние между катодом и анодом (рис. 3). Размеры руки или ноги ребенка значительно меньше, чем у взрослого (рис. 2), и соответственно расстояние между регистрирующими электродами будет меньше, поэтому рекомендуется использовать педиатрические отводящие электроды меньшего диаметра — 5 мм (для взрослого — 10 мм). Стимулирующий детский электрод также имеет меньшие размеры (рис. 3), что позволяет легко разместить его на детской руке или ноге. Расстояние между стимулирующим и регистрирующим электродами следует измерять с максимальной точностью: ошибка измерения в 0,5–1,0 см меняет значения случайных погрешностей измерений (СПИ) на 15–20%.

При обследовании ребенка (так же, как и взрослого) важное значение имеет температура конечности. Снижение температуры уменьшает СПИ и влияет на амплитуду регистрируемых ответов мышцы. Если не контролировать температуру, можно получить ложноположительный результат, говорящий об асимметричном поражении исследуемого нерва. Как показало исследование One Call Medical, проведенное в США в 2000 году, только 14% специалистов соблюдали непреложное правило контроля температуры при проведении ЭМГ-обследования. Распространение информации о необходимости контроля температуры при повторном опросе показало, что в 2002 году 58% врачей считали обязательным контролировать температуру, а в последующем уже 93% специалистов делали это всегда. Безусловно, это существенно повысило информативность и качество электродиагностических исследований детей и взрослых. Кстати, самый распространенный в России электромиограф компании «Нейрософт» укомплектован датчиком температуры.

Самая важная особенность детей, по сравнению со взрослыми, — это различие нормативных показателей ЭМГ-исследований. Новорожденный появляется на свет с относительно незрелой периферической нервной системой. При том, что физиологические механизмы, обеспечивающие моторные возможности ребенка, не отличаются от таковых у взрослого, до возраста 3–5 лет скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам будут ниже.

Несколько слов о важности комфорта

Проведение ЭМГ-исследования детей всегда требует преодоления психологического барьера страха перед «белым халатом» и неизвестной процедурой, причем это касается как ребенка, так и родителей. Если специалист перед встречей с ребенком снимет традиционный халат или наденет необычный, это облегчит контакт с малышом. Для создания максимально комфортных условий для ребенка рекомендуется присутствие в кабинете родителей или сопровождающего лица на все время обследования. Следует во всех деталях ознакомить родителей с целями и задачами обследования - вплоть до демонстрации процедуры стимуляции на руке матери или отца. Рекомендуется создать в кабинете спокойную и доброжелательную атмосферу, иметь под рукой игрушки для детей разного возраста, книги и даже системы для аудио- и видеовоспроизведения (например, планшет), позволяющие отвлекать и развлекать ребенка. Маленького пациент надо предупредить о возможном дискомфорте во время обследования. В тех случаях, когда невозможно преодолеть эмоциональное напряжение и страх ребенка, особенно при проведении иЭМГ, для снижения дискомфорта и сокращения времени обследования рекомендовано использовать 5%-ный крем-анестетик (например, EMLA, Ресифарм, Астрозеника), содержащий лидокаин и прилокаин. Нанесение крема на кожу в точки введения игольчатого электрода обеспечивает анестезию уже через 5–10 мин. При чрезмерном возбуждении ребенка и желании родителей не подвергать малыша стрессу проводят кратковременную седацию, не влияющую на результаты тестирования. В США для кратковременной седации используют мидазолам или пропофол. Оба препарата обладают быстрым действием, по продолжительности достаточным для проведения обследования. Процедура в США проводится в амбулаторных условиях анестезиологом, в то время как в Европе достаточно присутствие лечащего врача. В России седация при иЭМГ не получила распространения из-за организационных моментов. Противопоказанием для использования обсуждаемых препаратов стали миастения, миастенические синдромы, дыхательная и почечная недостаточность.

Сформулируйте задачу

При проведении иЭМГ у детей задача исследования должна быть сформулирована особенно четко: сколько и какие конкретно мышцы подлежат тестированию, какой уровень поражения предполагается. По данным зарубежных источников (Shabo, 2007), у детей ЭМГ используется на первых этапах при диагностике наследственных полинейропатий в 68% случаев, для подтверждения поражения нервов при воспалительных полинейропатиях (ОВДП, ХВДП) — в 58% случаев, нейропатии критических состояний — у 21% пациентов, 13 и 8% случаев — при токсических и системных поражениях.

С чем связаны ошибки ЭМГ-исследований у детей?

1. С некорректно поставленной перед исследователем задачей
2. С несоблюдением стандартных методических требований к обследованию (расположению отводящих и стимулирующих электродов нужного размера, контроля температуры; выбора точки введения игольчатого электрода);
3. С тем, что при оценке результатов не учитывается степень зрелости периферических нервов и мышц. Различия между детьми и взрослыми определяются нормативными значениями ЭМГ-параметров, что существенно при написании заключения нейрофизиологического обследования и последующего формирования мнения о диагнозе и прогнозе течения болезни.

Таким образом, все известные современные методы ЭМГ без каких-либо отличий и ограничений используются в диагностике поражений нервов и мышц у детей любого возраста. То есть попытка разделить клиническую ЭМГ на «детскую» и «взрослую» не имеет под собой основы. Это означает, что любой специалист, владеющий современными методами электродиагностической медицины, может одинаково успешно провести обследование как ребенка, так и взрослого. Обследование детей методами ЭМГ не потребует «переучивания» специалиста, который получил соответствующую квалификацию или до этого занимался об- следованием взрослых.