Диабетический ландшафт — движение вперед: от экспериментов к реальной клинической практике

Рост распространенности сахарного диабета (СД) носит эпидемический характер. Даже самые смелые прогнозы оказываются ниже фактических цифр: например, сделанный в 2010 году на 2030‑й реализовался на 10 лет раньше. К счастью, эндокринология не стоит на месте, предлагая все более совершенные методы диагностики, лечения и профилактики СД и его осложнений. Об этом шла речь на состоявшемся при поддержке ООО «Герофарм» симпозиуме под вынесенным в заголовок названием. Мероприятие проводилось в рамках V (XXX) Национального конгресса эндокринологов «Инновационные технологии в эндокринологии».

МЕЧТА ДИАБЕТОЛОГА 

По словам профессора А.С. Аметова, СД 2‑го типа обладает сложным многофакторным патогенезом. Сегодня известно 11 основных дефектов, ведущих к его развитию, а именно: 

• нарушения в β-клетках поджелудочной железы (снижение их функции и массы, а также секреции инсулина); 
• снижение инкретинового эффекта;
• дефект α-клеток;
• нарушения на уровне центральной нервной системы (ЦНС), приводящие к усилению аппетита, симпатического тонуса и уменьшению утренней секреции дофамина;
• расстройство иммунной регуляции;
• нарушение микрофлоры толстой кишки;
• увеличение продукции глюкозы в клетках печени;
• сокращение периферической утилизации глюкозы в мышцах; 
• усиление процесса липолиза в жировых клетках; 
• возрастание скорости абсорбции глюкозы в желудке и (или) тонком кишечнике; 
• увеличение реабсорбции глюкозы в почках. 

Воздействовать на эти процессы можно с помощью агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1‑го типа (арГПП‑1). Помимо надежного антигипергликемического действия данные сахароснижающие препараты (ССП) демонстрируют выраженные кардио- и нефропротективные свойства. Терапевтический потенциал арГПП‑1 при СД 2‑го типа таков, что в научной среде препараты данной группы образно называют «мечтой диабетолога». Они активируют гены, отвечающие за работу β-клеток (ГЛЮТ‑2, ген глюкокиназы), снижают их апоптоз и улучшают функции (повышают чувствительность β-клеток к глюкозе, нормализуют отношение проинсулин/инсулин), уменьшают инсулинорезистентность (ИР), способствуют увеличению синтеза и секреции инсулина, подавляют избыточную выработку глюкагона, нормализуют натрийурез и диурез. А кроме того, помогают пациенту бороться с перееданием и ожирением благодаря замедлению эвакуации пищи, усилению чувства сытости и снижению аппетита, уменьшая объем съедаемого и массу тела. 

Данные препараты препятствуют также развитию макро- и микрососудистых осложнений, оказывая положительные сердечно-­сосудистые эффекты. В итоге происходит нормализация уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), индекса массы тела (ИМТ), артериального давления (АД), уменьшение или исчезновение альбуминурии, сокращение повреждений печени. 

Эффекты арГПП‑1 заметны и в периферических тканях, поскольку усиливаются сердечный выброс, кардио- и нейропротекция (при этом аппетит подавляется), уменьшается выработка глюкозы в печени, улучшаются чувствительность мышц к инсулину и эвакуация пищи из желудка. Применение препаратов арГПП‑1 в клинической практике показало их хорошую переносимость и низкую частоту нежелательных явлений (НЯ). 

А.С. Аметов привел в качестве примера семаглутид, который на 94 % гомологичен человеческому ГПП‑1. В отношении гликемического контроля препарат демонстрирует эффективность, не зависящую от фоновой сахароснижающей терапии, длительности течения СД и исходной функции β-клеток. В рамках исследований SUSTAIN‑1–5 целевой уровень HbA1c <7 % достигался на терапии семаглутидом: у молодых на уровне 54–70 % для дозы 0,5 мг и 65–78 % — для 1,0 мг, у пожилых — на уровне 6–92 % для 0,5 мг и 67–86 % — для 1,0 мг. 

Семаглутид на 26 % снижает риск MACE (больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий) у пациентов с СД 2‑го типа. Исследование SUSTAIN‑6 показало, что время до первого события увеличивается на 21 % при установленном сердечно-­сосудистом заболевании (ССЗ) и на 56 % — при наличии факторов сердечно-­сосудистого риска (ССР). Риск нефатального инфаркта при этом сокращается на 38 %, а нефропатии — на 36 %. Среднее систолическое АД (САД) в группе семаглутида по сравнению с группой плацебо было на 1,3 мм рт. ст. ниже у получавших 0,5 мг и на 2,6 мм рт. ст.— у принимавших 1,0 мг препарата. 

Семавик — это отечественный аналог семаглутида от российской компании «Герофарм». Рассказывая о препарате, профессор Аметов отметил, что, помимо перечисленных эффектов, он способен менять парадигму лечения ожирения как одной из основных целей терапии СД 2‑го типа. Это позволяет говорить о «мультидисциплинарности» семаглутида, значительно снижающего риск нефатального инсульта, цереброваскулярных и нефропатических осложнений, а также артериальной гипертензии (АГ). 

«Мы должны гордиться тем, что сегодня отечественные фармкомпании могут влиять на непростую ситуацию с диабетом в России, реализуя доступность инновационных препаратов для наших пациентов,— подчеркнул спикер.— В лечении СД 2‑го типа делается акцент на необходимости снижения веса больных с ожирением, поскольку гипергликемия, диабет и нарушения жирового обмена тесно взаимосвязаны. Мы практически первыми в мире можем заявить о возможностях болезнь-модифицирующей терапии, и семаглутид занимает здесь почетное место. Я привел лишь малую толику научных данных на эту тему и должен сказать, что мы находимся в самом начале этого фантастически интересного, перспективного пути». 

РАСШИРЯЯ ПОКАЗАНИЯ 

О способности ССП из группы арГПП‑1 снижать риск развития инсульта рассказала профессор Т.Л.Каронова. Татьяна Леонидовна осветила многоцентровые исследования, а также представила результаты ранее проведенных и новых научных работ, выполняющихся в НМИЦ им. В.А. Алмазова, где в условиях эксперимента сравнили нейпропротективные свойства различных молекул семаглутида (Оземпик & Семавик) по отношению к метформину и группе контроля. Речь шла о моделировании ишемического инсульта у крыс стока Wistar, у которых после недельного курса терапии после выполнения ишемии сосудов головного мозга под контролем допплерографического исследования производилась оценка неврологического дефицита и степени некроза головного мозга. 

Исследователи показали, что использование Семавика и Оземпика дает похожие результаты, а именно уменьшение объема повреждения головного мозга и выраженности неврологического дефицита, в отличие от метформина. Авторы исследования подчеркивают, что данные получены у животных без СД, а значит, эффект препаратов носит неглюкозозависимый характер. Было отмечено, что результаты нуждаются в подтверждении в условиях гипергликемии и клинической практики, в связи с чем запланировано дальнейшее изучение ССП. 

«Хорошо известно,— продолжила спикер,— что использование арГПП‑1 ассоциировано со снижением сердечно-­сосудистого риска, включая риск нефатальных инфарктов. Однако сегодня все большее внимание уделяется поиску препаратов, способствующих снижению риска инсульта у больных СД в связи с его высокой распространенностью и инвалидизацией пациентов. Получены данные о положительном влиянии некоторых препаратов на  риск ишемического и геморрагического инсульта. Однако для семаглутида такой эффект не был зарегистрирован. Результаты нашего исследования показали, что арГПП‑1 (семаглутид) даже в условиях нормогликемии могут способствовать уменьшению объема повреждения головного мозга. Все это делает данную группу препаратов очень привлекательной для профилактики инсульта или уменьшения зоны повреждения не только у больных СД 2‑го типа, но и, возможно, в будущем — у пациентов с предиабетом или ожирением, у которых частота ишемических инсультов также высока». 

ЭВОЛЮЦИЯ ИНСУЛИНОВ 

Еще недавно компания «Герофарм» была лидером на отечественном рынке только среди генно-­инженерных инсулинов человека. Сейчас же ее портфель содержит практически все биосимиляры аналогов инсулина человека: гларгин, лизпро, аспарт. «Все дело в качестве жизни пациентов, которое улучшают наши инсулины благодаря достижению фармакокинетического профиля эндогенного инсулина,— заявляет руководитель медицинского департамента компании Игорь Евгеньевич Макаренко.— Каждый новый инсулин из линейки все больше приближается к естественным эндогенным инсулинам». 

Это касается и биосимиляров сверхбыстрых инсулинов из портфеля «Герофарм»: сверхбыстрого аналога инсулина человека аспарт (РинФаст® Ник) и сверхбыстрого аналога инсулина человека лизпро (РинЛиз® Рапид). Они не только позволяют значительно улучшить гликемическийконтроль, но и дают пациенту дополнительную гибкость при выборе времени введения инсулина. По статистике, большинство (70 %) больных предпочитают делать это непосредственно перед едой или сразу после нее. Психологически это гораздо комфортнее, чем за полчаса до приема пищи, утверждает эксперт. 

В портфеле компании имеются не только сверхбыстрые инсулины: «Мы накопили огромную экспертную базу по коротким инсулинам. У нас есть и длинные инсулины, и вообще вся линейка инсулинов, которые только возможны. Данную экспертизу мы используем не  только для биосимиляров, но также для наших оригинальных продуктов». Игорь Евгеньевич уточнил, что имеет в виду новую оригинальную разработку компании — инсулин сверхдлительного действия, который можно будет вводить всего 1 раз в неделю, что намного удобнее ежедневных инъекций. Доклинические исследования, в том числе на приматах, доказали его эффективность и безопасность. Клинические исследования стартовали в июне. 

«Мир меняется,— сказал спикер,— и компания “Герофарм” идет в ногу со временем. Приступая к разработке наших биосимиляров, мы подробно и полностью изучаем инсулин, чтобы понимать механизм его действия, особенности всасывания. Очень важна оценкафармакокинетических моментов самой молекулы, а также прояснение наших представлений о том, как молекула попадает непосредственно в организм человека, как действует. Так будет и дальше. Эволюция инсулинов продолжится». 

СПРИНТ РАДИ МАРАФОНА 

Продолжительность жизни пациента с  СД 2‑го типа д.м.н. Е.А. Шестакова называет марафоном: «Отрадно, что этот марафон в последнее время становится все более длительным, и надо сделать его более качественным». Для этого необходимо назначать более интенсивное лечение с  самого дебюта заболевания. Монотерапия метформином, часто использующаяся у пациентов с впервые выявленным СД 2‑го типа, не демонстрирует должной эффективности. Она хорошо работает на этапе предиабета, однако пациентам с манифестным СД 2‑го типа ее не хватает. 

В дебюте СД 2‑го типа необходима комбинация препаратов, влияющих на разные параметры гликемии (уровень глюкозы плазмы крови натощак, постпрандиальную гликемию, HbA1c, вариабельность и др.). Согласно современным клиническим рекомендациям (КР) принципом грамотного начала сахароснижающей терапии должна быть стартовая комбинация метформина с ингибиторами дипептидилпептидазы‑4 (иДПП‑4). «Глиптины имеют преимущества в отношении сохранения инсулин-­секреторной функции,— отметила докладчик.— Добавление к метформину оригинального иДПП‑4 эвоглиптина от компании «Герофарм» позволяет производить активный старт терапии с возможностью присоединения к ней и других комбинаций. Важно, что прием эвоглиптина ассоциируется с расширенным профилем безопасности, в первую очередь обеспечивает минимальный риск гипогликемии». 

Екатерина Алексеевна рассказала об исследовании, продемонстрировавшем значимый эффект эвоглиптина по достижению и удержанию гликемического контроля и протективному действию на β-клетки у  больных с  неадекватным контролем СД 2‑го типа, исходно получавших двойную терапию метформином и  дапаглифлозином. При добавлении эвоглиптина было показано дополнительное снижение уровня HbA1c, а также улучшение состояния β-клеток, оцененное с использованием индекса НОМА-В. 

«Мы привыкли думать, что чем дольше течет СД, тем меньше можно ожидать прироста этого показателя от той или иной терапии,— заметила Екатерина Алексеевна.— Однако полученные данные говорят о том, что добавление эвоглиптина к комбинации метформина и иНГЛТ‑2 позволяет дополнительно сберечь функцию β-клеток, сохранив ее для последующих интенсификаций. Предлагаемый КР принцип более эффективного старта — это совершенно новая тактика, применяемая в  дебюте СД 2‑го типа. Нам действительно нужен спринт для оптимального марафона». 

ВСЕ ФЛАГИ В ГОСТИ 

В конгрессе принимали участие эндокринологи из всех регионов России, а также стран ближнего и дальнего зарубежья. Генеральный директор департамента академического протектората университета медицинских наук имени Уго Чавеса Ана Карина Элорца Родригес (Каракас, Венесуэла) выразила признательность российским коллегам за  сотрудничество. Она сказала, что венесуэльские врачи, ознакомившиеся с российской практикой лечения больных СД, остались под большим впечатлением от уровня развития российской эндокринологии: «В  рамках соглашения о сотрудничестве между Россией и Венесуэлой в области здравоохранения и при поддержке компании “Герофарм” планируем запустить у  себя программу для врачей общей практики по лечению диабета и обучению работе с такими больными. Мы хотим подготовить медицинских специалистов, повысить их квалификацию, чтобы обеспечить этой категории пациентов наилучшую медицинскую помощь». 

Доктор Федор Тайпе—заместитель вице-министра ресурсов, технологий и регулирования, генеральный директор отдела закупок, хранения и распределения исходных мате‑ риалов Министерства здравоохранения Венесуэлы поделился успешным опытом организации и внедрения новой системы распределения инсулинов в своей стране, а также рассказал о распределении инсулинов «Герофарм» в  системе льготного обеспечения пациентов с СД и о планах локализации их производства в Венесуэле: «Мы рады плодотворному сотрудничеству наших братских стран, а также сотрудничеству с “Герофарм”, вместе мы делаем все, чтобы обеспечить качественную поддержку пациентов с диабетом». 

Римма Шевченко