Долой лишнее! Парадигма борьбы с ожирением

По данным Роспотребнадзора, избыточная масса тела наблдается у 47,6 % соотечественников и 35,6 % соотечественниц. Ожирение встречается у 19,0 и 27,6 % соответственно. Впрочем, чтобы составить правильное мнение о распространенности ожирения, не нужно даже обращаться к эпидемиологическим данным, достаточно просто оглядеться по сторонам.

ИЗБЫТОК НЕЗДОРОВЬЯ

На улицах, в общественном транспорте, в поликлинике мы видим только тех, кто может выйти из дома. Не все пациенты с ожирением на это способны, и не только из-за избытка массы тела. Ожирение ассоциировано с большим количеством заболеваний и состояний, оказывающих негативное воздействие на ежедневную активность. Всего их насчитывается более 200. Снижают качество жизни многочисленные бытовые неудобства: сложности при перемещении и уходе за собой; дискриминация на работе и в личных отношениях; стеснение при необходимости раздеваться в присутствии других людей, спать в одной комнате с кем- либо и т. д. Большой вклад в заболеваемость и смертность от неинфекционной патологии вносит сердечно-сосудистый континуум ожирения.

Несколько лет назад стали появляться публикации о так называемом метаболически здоровом ожирении. Некоторые исследователи заявляли, что негативные последствия необязательны — существуют пациенты с ожирением, но без неблагоприятных эффектов в виде дислипидемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета (СД) и пр. Однако впоследствии было неоднократно показано, что с течением времени якобы метаболически здоровое ожирение неизбежно переходит в метаболически патологическое. Пациенты без обменных нарушений, но с избытком массы тела имеют более высокие кардиоваскулярные риски по сравнению со здоровыми людьми без лишнего веса (рис. 1). Вероятно, это связано с истощением компенсаторных резервов организма пациента. Кроме того, происходит поражение суставов на фоне избыточной механической нагрузки, развивается апноэ сна вследствие повышения давления в брюшной полости.

ПАРАДОКСЫ ПОЛНОТЫ

Пожалуй, как и по любой другой медицинской проблеме, об ожирении можно найти весьма противоречивые мнения и результаты исследований. Например, некоторые мета-анализы показали, что смертность среди людей с избытком массы тела ниже, чем в популяции не только с ожирением, но и с нормальным весом. Второй парадокс: есть данные о том, что среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) продолжительность жизни при наличии ожирения выше, чем у людей с нормальной массой тела.

Информация выглядит весьма сомнительной, поэтому неоднократно пересматривалась. И более детальные статистические подсчеты позволили выяснить, что все- таки в популяции людей без ожирения наблюдаются обычные показатели смертности, а при избытке массы тела они несколько выше (рис. 2). Более высокая продолжительность жизни среди людей с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями, вероятно, объясняется тем, что ожирение вызывает ССЗ на ранних этапах жизни. Поэтому при подсчетах популяция пациентов с ожирением оказалась исходно моложе, а чем раньше возникло ССЗ, тем дольше пациент с ним живет.

Есть и еще один парадокс под названием «skinny fat» (жирные худышки). Даже если цифры на весах успокаивают, жировой ткани в организме все равно может быть больше, чем нужно. Важен не только характер распределения жировых депо. Различают абдоминальное и глютеофеморальное ожирение. При абдоминальном основная масса жира расположена в брюшной полости, на животе, туловище, шее и лице. Глютеофеморальное характеризуется преимущественным отложением жира на ягодицах и бедрах. При абдоминальном ожирении значительно чаще, чем при глютеофеморальном, наблюдаются осложнения. Выявлена прямая связь повышения цифр артериального давления с увеличением объема висцерального жира. В исследовании «Health, Aging and Body Composition Study» висцеральное ожирение было тесно связано с повышением артериального давления, и это правило работало даже у людей с низкой общей долей жира в организме. В знаменитом фрамингемском исследовании (Framingham Heart Study) были получены аналогичные данные.

О ПРИРОДЕ ИЗЛИШКОВ

Получив направление к эндокринологу, большинство пациентов пребывают в твердой уверенности, что у них есть эндокринное расстройство, которое привело к появлению избытка массы тела. Соответственно излечение этой патологии поможет снизить вес. Но, к счастью, заболеваний, которые вызывают ожирение, немного, и встречаются они редко (например, некоторые гормонально-активные опухоли, первичный гипогонадизм, синдром Прадера– Вилли и классические примеры — синдром и болезнь Иценко–Кушинга). Свежий гайдлайн по работе с пациентами с ожирением, обнародованный Европейским обществом эндокринологов, гласит, что таких больных не нужно рутинно направлять к эндокринологу, назначать исследования гормонального профиля, так как распространенное среди них мнение о том, что во всем виноваты нарушенные уровни лептина и грелина, не имеет клинической значимости. А чтобы можно было обсуждать тиреоидный фактор ожирения, гормоны щитовидной железы должны снижаться практически до нулевых значений. Субклинический же гипотиреоз ожирения не вызывает.

Гораздо чаще встречается обратная ситуация: имеющееся у пациента ожирение ведет к эндокринной дисфункции. Жировая ткань гормонально активна, в ней синтезируется, например, кортизол. Жир является поставщиком биологически активных соединений — стимуляторов тромбообразования, дислипидемий, факторов системного воспаления и прочих веществ, которые влияют на целый ряд процессов в организме человека. Таким образом, коррекция ожирения приведет к нормализации эндокринной функции, но не наоборот. Обратимость ассоциированных с ожирением состояний была подтверждена в многочисленных исследованиях. Показано, что снижение массы тела всего на 5–10 % уменьшает риск развития СД 2 типа, снижает сердечно-сосудистую смертность, улучшает липидный спектр крови, оптимизирует артериальное давление и в целом повышает качество жизни пациентов.

Расшифровка кода Е66 в МКБ говорит сама за себя: в большинстве случаев ожирение обусловлено избыточным поступлением в организм источников энергии, проще говоря, перееданием. Если человек потребляет больше, чем расходует, его вес неизбежно увеличивается за счет жировой клетчатки. На этом фоне возникает множество порочных кругов (как физиологических, так и психологических), которые поддерживают повышение массы тела. Например, увеличивается инсулинорезистентность, повышается уровень инсулина в крови, что стимулирует адипогенез и провоцирует чувство голода. Человек поправляется, уровень стресса от избытка массы тела повышается, и пациент начинает «заедать» этот стресс, реже выходить из дома, и в итоге масса тела увеличивается еще больше.

ЧТОБЫ ВЕС НЕ ВОЗВРАЩАЛСЯ

Организм человека эволюционно настроен на запасание жира на случай дефицита пищевых ресурсов. Поэтому при резком снижении массы тела запускаются естественные механизмы ее восстановления. В ряде исследований было показано: чем быстрее происходит снижение веса, тем меньше времени пройдет, прежде чем он достигнет прежних значений. Многие пациенты ставят перед собой нереалистичные цели по снижению массы тела. Опрос показал, что люди с исходным весом около 90 кг (интервьюировались в основном женщины) мечтают избавиться от 20 кг и более! В качестве целевого значения они согласны на компромиссную потерю 15 кг, похудение на 11 кг готовы считать приемлемым. А похудев всего на 5 кг, они были бы крайне разочарованы. Но, с точки зрения физиологии, снижение рисков ассоциированных с ожирением заболеваний наблюдается при уменьшении массы тела на 5–10 %. На первоначальном этапе этого было бы вполне достаточно, и этот момент нужно оговаривать с пациентами.

Существует и такое явление, как врачебная инертность. Прослушивание аудиозаписей приемов пациентов с ожирением 40 специалистами общей практики показало, что лишь 13 % докторов заходят в своих рекомендациях дальше банального «меньше кушайте и больше двигайтесь». Эти 13 % дополнительно дают практические советы, например заменить кока-колу водой, отказаться от соусов, контролировать перекусы и т. д. И лишь 5 %, то есть два врача, составили конкретный план для пациента.

В контексте здорового образа жизни двигательный режим очень важен, но многие рекомендации по модификации физической активности не подходят для адекватного снижения массы тела. Например, исследование показало, что совет завести собаку, чтобы гулять с ней, не помогает бороться с ожирением: масса тела владельцев домашних животных оказалась такой же, как и у тех, кто не держали дома собаку (рис. 3).

Также проводились сравнительные исследования и метаанализы для определения эффективности расширения двигательной активности и соблюдения гипокалорийной диеты. Оказалось, что диета более эффективна (рис. 4), то есть рекомендация потреблять меньше калорий представляется более значимой, чем совет больше двигаться. Разумеется, максимальная эффективность достигается при сочетании того и другого, но изолированное расширение двигательной активности мало сказывается на снижении массы тела, и это тоже подтверждено в исследованиях. Действительно, вот простой расчет: в 1 кг жировой ткани содержится 9 400 ккал, а час кардионагрузки позволяет потратить всего 500 ккал. Значит, чтобы потерять 1 кг жира, нужно интенсивно двигаться в течение 19 часов.

Все диеты так или иначе работают — эффект основан на ограничении калорийности пищи. Нет убедительных данных о том, что какая-либо диета более или менее эффективна, чем остальные (рис. 5). При уменьшении потребления калорий масса тела неизбежно снижается — главное, чтобы пациент придерживался выбранной диеты. Значимая потеря жировой массы происходит при систематической модификации рациона в сторону гипокалорийности. Недавно New England Journal of Medicine опубликовал результаты исследования, в котором участвовали 800 человек. Выяснялось влияние интенсивной модификации образа жизни на массу тела. Каждому испытуемому был выделен коуч по здоровому образу жизни, чтобы составить индивидуальную программу снижения веса. Разрабатывались план физических упражнений, рацион, пациентов обучали правильной технике приготовления пищи, предоставляли специально расфасованные продукты. В контрольной группе терапевты давали банальную рекомендацию меньше есть и больше двигаться, подкрепляя выдачей печатных информационных материалов. В течение первых 6 месяцев разница в массе тела группы интенсивного вмешательства и контроля составила почти 7 кг, и она сохранялась до 2 лет при условии следования рекомендациям. Поведенческая терапия эффективна, но требует определенных ресурсов как со стороны пациента, так и от системы здравоохранения.

БАРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Бариатрические вмешательства показаны пациентам с морбидным ожирением с индексом массы тела 30–40 кг/м2. Существует несколько разновидностей операций — установка внутрижелудочного баллона, продольная резекция желудка или его бандажирование, но самым популярным вариантом является желудочное шунтирование (gastric bypass). Суть сводится к изолированию части этого органа и уменьшению его емкости — соответственно и снижению объема потребляемой пищи. Бариатрические операции значимо влияют на массу тела и приводят к ремиссии СД, так как после вмешательств усиливается инкретиновый ответ L‑клеток тонкого кишечника. Однако сравнение эффектов похудения с помощью диет и шунтирующих операций показало, что метаболическое действие (влияние на углеводный обмен, уровень инсулина) обеих методик сопоставимо. Авторы пришли к выводу, что преимущества и положительные изменения связаны со снижением массы тела вне зависимости от того, каким способом оно было достигнуто. Учитывая все риски операции, логично предпринять попытки воздействия на массу тела до того, как пациенту потребуется бариатрическая хирургия.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В России для лечения ожирения одобрены три препарата: орлистат, сибутрамин и лираглутид. В остальном мире их гораздо больше — фентермин в режиме монотерапии, а также в комбинации с топираматом, лоркасерин, налтрексон, бупропион.

Орлистат подавляет активность панкреатической липазы в ЖКТ и уменьшает тем самым всасывание жиров как наиболее калорийной составляющей рациона. Препарат обладает самоограничительным действием: столкнувшись с диареей на фоне приема орлистата и жирной пищи, пациент в последующем избегает жирных блюд. Сибутрамин — центральный регулятор аппетита, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Лираглутид — агонист глюкагоноподобного пептида‑1 (ГПП‑1). ГПП‑1 вырабатывается нейронами продолговатого мозга и L‑клетками тонкого кишечника, способствует глюкозозависимой секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы. Препарат изначально разрабатывался для лечения СД 2 типа, но затем было обнаружено его действие на центры насыщения в головном мозге.

Побочное действие орлистата в виде диареи нередко становится поводом к прекращению его приема. Препараты центрального действия не просто подавляют аппетит — они модифицируют пищевое поведение в сторону предпочтения более здоровых продуктов, отказа от калорийной жирной пищи. С финансовой точки зрения, сибутрамин значительно дешевле, но для лираглутида продемонстрирован благоприятный профиль влияния на сердечно-сосудистую систему. Какой препарат выбрать, и нужна ли вообще лекарственная терапия, необходимо решать в каждой конкретной клинической ситуации. Ведь с современных позиций, ожирение рассматривается не как эндокринная патология, а скорее как нарушение пищевого поведения.

Обзор по материалам зарубежной печати и выступлениям
к.м.н. А.И. Циберкина, представленным в открытом доступе,
подготовила к. м. н. Екатерина Демьяновская