Дорога длиною в жизнь

КОРОТКО О ГЛАВНОМ

Леонид Борисович стал учителем для тысяч молодых врачей. Под его руководством были защищены 17 докторских и более 70 кандидатских диссертаций. СегодняЛ.Б.Лазебник —доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической терапии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, президент Научного общества гастроэнтерологов России, вице-президент Российского научного медицинского общества терапевтов, член президиума Национальной медицинской палаты, член президиума Общества врачей России, член правления Московского научного общества терапевтов, главный редактор научного журнала «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» и газеты «Гастроэнтерология сегодня».

— Какой хотели бы видеть газету «Гастроэнтерология сегодня»?

      — Такой, чтобы читатели буквально выхватывали ее друг у друга из рук или записывались в очередь на прочтение. Причем она интересна специалистам разных направлений, а не только гастроэнтерологам. Сегодня трудно представить заболевание из любых областей медицины, в патогенез которого не вносили бы негативный вклад расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Убежден, что гастроэнтерологические проблемы нельзя отрывать от общесоматических. Органы пищеварения — это основная система жизнеобеспечения, и большинство общесоматических заболеваний начинаются с так называемых функциональных гастроэнтерологических расстройств. К ним относятся как различные нарушения со стороны микробиоты или слизистой, так и патологии, приводящие к изменению гомеостаза организма.

Вот почему, столкнувшись с любыми соматическими или психосоматическими заболеваниями у пациента, современный врач должен обратить пристальное внимание на его органы пищеварения. Обследовать их, выявить причины и механизмы расстройства и разными способами бороться с ним. Именно поэтому мы постараемся сделать нашу газету востребованой не только среди врачей гастроэнтерологов, но и врачей других специальностей.

Также мы будем не только рассказывать обо всем самом новом, что появилось в гастроэнтерологии, но и сопровождать такие публикации комментариями ведущих экспертов с разными взглядами на обсуждаемую проблему. В общем, мне бы хотелось, чтобы в нашей газете чаще, да и жарче спорили специалисты: не зря же говорят, что в спорах рождается истина.

— Верно ли, что сегодня, когда пандемия COVID‑19 идет на спад, медицинские проблемы в этой области постепенно утрачивают актуальность и скоро их не останется вообще?

— Проблемы коронавирусной инфекции еще очень долго будут сказываться на состоянии здоровья россиян, на клинических и нозологических формах заболеваний, особенно у пожилых и коморбидных пациентов, на течении хронических патологий, объемах и качестве оказания медицинской помощи. Пандемия не просто оставляет серьезный след, но и, как сейчас модно говорить, все еще бросает и будет бросать вызовы здравоохранению.

Во-первых, у многих заболевших происходило непосредственное поражение коронавирусом в том числе и органов пищеварения. В результате развивались хроническое воспаление, стойкое нарушение нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов и патологические изменения реологии крови.

Во-вторых, под влиянием COVID-19 уже имеющиеся хронические заболевания обострялись и переходили на новые стадии, резистентные к применяемой терапии.

В-третьих, негативное влияние на здоровье оказывали побочные эффекты лекарств, получаемых больными в связи с коронавирусной инфекцией.

В-четвертых, качество лечения многих пациентов снизилось, поскольку главные силы здравоохранения были брошены на борьбу с пандемией.

Таким образом, янасчитал 4 причины, которые приведут к увеличению распространенности гастроэнтерологических и других заболеваний. Невозможно оставить без внимания и факт значительного ухудшения демографических показателей.

— Из ваших выступлений в медицинских СМИ и на различных мероприятиях знаю, что вы против примитивизации и алгоритмизации работы врача. Против того, что врач не думает, а идет по диагностическому и лечебному алгоритму

— Недавно в рамках Школы современной гастроэнтерологии мне предложили дать интервью на тему «Простой алгоритм исключения хирургической патологии у пациента с жалобами со стороны ЖКТ». Я не согласился с таким названием, поскольку убежден, что нет практически ни одного заболевания, лечение которого описывалось бы одними только простыми алгоритмами. Каждый алгоритм рассчитан на определенный уровень лечебнодиагностической помощи.

Здесь как в военно-полевой медицине. Вот полковой пункт оказания медпомощи, вот дивизионный, армейский, тыловой и так далее. Точно так же должны быть построены и лечебно-диагностические алгоритмы — они должны быть рассчитаны на врача первичного звена, врача-специалиста и врача-эксперта. Но подобные алгоритмы разных уровней существуют далеко не для всех патологий. А значит, может получиться так, что в сложном клиническом случае, разобраться с которым врачу должно помочь его клиническое мышление вместе с алгоритмом экспертного уровня, мы пытаемся заменить и то и другое существующим простым алгоритмом. А в результате получаем либо недолеченное заболевание, либо неправильно леченное, либо ситуацию, когда лечили совсем другую болезнь. В то же время я признаю, что на уровне первичного звена для борьбы с болезнью действительно необходимы лишь относительно простые манипуляции. Здесь врачу вполне хватит простого алгоритма, в соответствии с которым он должен действовать по принципу: увидел, диагностируй и лечи. Но за всякой простой ситуацией может скрываться очень сложная, и каждый коллега должен быть к этому готов. — Как работать гастроэнтерологу, если на прием одного больного выделяется всего 12 минут? — 12 минут — катастрофически мало для любого врача, а не только для гастроэнтеролога! Чтобы принять правильное решение за столь короткое время, не только врач, но и больной должен быть готов к беседе. А для этого он должен владеть информацией, которая будет донесена до специалиста. Считаю себя врачом экспертного уровня, но сейчас веду первичный прием, где отведено 45 минут на пациента. Однако и их не всегда хватает, часто приходится буквально клещами вытягивать правду из моих больных.

Вот недавно пришла женщина с жалобами на сильную изжогу и отрыжку воздухом. С большим трудом получил от нее необходимую информацию. Оказалось, что у нее врожденное готическое нёбо — патология, относящаяся к аномалиям развития челюсти и носоглотки. Такие больные заглатывают воздух, потому что язык неплотно прилегает к аномально высокому нёбу во время акта глотания. Затем выяснилось, что у нее вдобавок имеются грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс, перегиб общего желчного протока, геморрой — и все это на фоне метаболического синдрома. Пришлось отдельно разбираться с каждым заболеванием, объяснять, чем и как ей надо питаться, как тренировать брюшной пресс, чтобы не было запоров, и обсуждать многое другое, не менее важное.

Еще великий русский клиницист Григорий Антонович Захарьин говорил, что «осмотр — это целое дело, ну, а опрос-то еще больше значит». К сожалению, сегодня будущих, да и действующих медиков мало учат этому традиционному искусству лучших русских врачей.

— Какие проблемы отечественной гастроэнтерологии наиболее актуальны сегодня?

— Начну с проблемы, актуальной для всей нашей медицины. Ведь что такое современная медицина? Это, конечно же, высокотехнологичные приборы, инструментальная диагностика и лечение  — таблетки, капельницы, операции. И… на глазах исчезающее врачевание! То, что называется уходом за больным, выхаживанием, вниманием и пониманием и, возможно, в первую очередь—психологической помощью. Хочешь не хочешь, но хороший врач — немного духовник. Он рука об руку идет со своим больным. Сегодня эта традиция разрушается. Властвует в лучшем случае механистический подход: вот твой диагноз, вот такое мы тебе назначаем лечение, завтра операция, через три дня ты свободен. Иногда мне представляется, что задача современной медицины — подведение какого-либо лабораторного, инструментального или расчетного показателя у данного больного человека под среднестатистическую норму. Кстати говоря, термин «больной» вообще исчез из нашего лексикона. Даже в документах Минздрава пишут «пациент». Ну и где тут сострадание? 

Скажу еще об одной важной проблеме, которая обсуждается редко и недостаточно глубоко. Считаю, что у каждого медицинского вуза должны быть свои клинические базы. А если клиника только называется клиникой, но базируется в обычной городской больнице, если кафедра и ее лечебная база имеют разное административное подчинение, то обучать студентов современной борьбе с заболеваниями на примерах клинических случаев становится трудно или вообще невозможно.

И еще я убежден, что обучать студентовмедиков нужно только на больных людях, а компьютеры и манекены — для тренировки. Процесс диагностики и лечения — это симбиоз. Человек лечит человека, врач помогает больному. Как бы искусно ни смоделировали этот процесс на компьютере или манекене, это далеко не то же самое, что обучение на основе общения с живым человеком. В результате этих недостатков в подготовке врачей, как только больной входит в их кабинеты, он первым делом не о себе рассказывает, а предъявляет доктору бумаги с результатами различных анализов.

И врач считает вполне нормальной такую ситуацию, когда больного никто как следует не осматривает и не расспрашивает, а только знакомится с результатами анализов и назначает все новые. Это касается сегодня всех российских врачей, а не только гастроэнтерологов. В СССР еще были преподаватели вузов, которые умели обучать своих студентов живому общению с больным, но сейчас таких остается все меньше. В Советском Союзе было отличное медицинское образование. Теперь все не так — отчасти и потому, что подготовкой врачей вместо Минздрава занимается Минпрос.

— Как относитесь к тому, что с начала 2022 года в России начала действовать МКБ‑11 взамен МКБ‑10?

— Приказ Минздрава РФ о таком переходе уже есть. Но ведь теперь надо изменить компьютерные базы, в которых работают врачи. А еще необходимо обучить их этой новой классификации, новым понятиям, которые она содержит, новым кодам нозологических форм. Привыкнуть ко всему этому будет непросто.

— В чем преимущества МКБ‑11 перед МКБ‑10?

— МКБ-10 была более размытая и менее четкая. Я приветствую смену классификаций. Это проявление прогресса в медицине и отражение более точных представлений о болезнях человека, которые сложились за последние 30 лет. Примерно столько просуществовала МКБ-10, да и МКБ-11 проживет не меньше. Новая классификация более подробно и конкретно систематизирует многие нозологические формы. И пусть коллеги со мной поспорят, но мне кажется, что, даже несмотря на такие преимущества, МКБ-11 уже успела немного устареть.

— Что нового появилось в МКБ‑11 в разделе о патологии ЖКТ?

— В новой классификации учтено, что в отношении некоторых гастроэнтерологических заболеваний (таких, например, как болезнь Крона и язвенный колит) мы продвинулись далеко вперед в диагностике и терапии. Учтены и последние международные рекомендации по так называемым функциональным заболеваниям ЖКТ. В этом разделе МКБ-11 появилось много нового, в чем и состоит преимущество классификации. В то же время я и некоторые мои коллеги не вполне согласны с такой трактовкой диагноза, как функциональные заболевания ЖКТ. Мы считаем, что дисфункции органов пищеварения всегда развиваются в результате какого-то органического процесса, в частности воспаления. А без воспаления функция не нарушится. Но эта дискуссионная тема требует серьезного обсуждения. Так что для ряда патологий ЖКТ пока может сохраняться такая трактовка, как функциональные состояния, однако лишь до тех пор, пока не будут выработаны новые понятия. В целом же считаю, что у МКБ-11 нет серьезных недостатков.

Думается, что гастроэнтерологи должны ориентироваться не только МКБ-11, но и на принятую во многих странах, но малоизвестную у нас «Международную классификацию функциональных состояний». Эта достаточно сложная информационная база точно определяет возможность данного человека выполнять свои социально-функциональные обязанности. Например, человек без ноги не будет курьером, но он может стать чемпионом мира по шахматам или прекрасным IT-специалистом.

— В клинических рекомендациях по лечению какой болезни ЖКТ в последнее время произошли самые существенные изменения?

— Рад тому, что в клинические рекомендации по целому ряду гастроэнтерологических заболеваний внесены обновления, в том числе весьма существенные, позволяющие лечить данную патологию все более успешно. Так что выделить здесь «рекордсмена по обновлению» просто невозможно. В то же время меня беспокоит то, о чем я узнаю из общения с врачами при проведении моих вебинаров. Часть наших докторов не выполняют в работе с больными даже устаревших рекомендаций. Причина в том, что эти коллеги недостаточно читают и вообще мало времени уделяют своему последипломному образованию. То же самое относится и к знаниям врачей по антихеликобактерной терапии.

— Кстати, а как вы относитесь к эрадикационной терапии хеликобактерной инфекции (ХБИ) при гастрите и язвенной болезни 12‑перстной кишки?

— Есть определенные признанные международным сообществом гастроэнтерологов показания для такого лечения, которые продолжают усовершенствоваться. Сейчас мы работаем над «Национальными седьмыми московскими соглашениями по диагностике и лечению хеликобактериоза». Думаю, что уже в мае они будут приняты.

Итак, есть общепризнанные показания к эрадикационной терапии. А если обнаружена ХБИ, но имеются какие-то проблемы с возможностью проведения эрадикации, врач обязан предупредить больного, что он инфицирован и должен придерживаться определенного образа жизни во избежание возрастания риска развития атрофического гастрита. Если же хеликобактер обнаружен на фоне гастрита, то эрадикация необходима, поскольку больной находится в предраковом состоянии. Эксперты Всемирной организации здравоохранения определяют хеликобактер как фактор риска №1 по развитию рака желудка. Каждый раз на моих вебинарах мне приходится заново рассказывать об этом. Всегда повторяю, что подобное лечение имеет серьезнейшую доказательную базу, что его утвердили также Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Научное общество гастроэнтерологов России и Минздрав РФ. Осталось только тщательно выполнить эти несложные рекомендации. Вот и все, что требуется от врача.

Но что же происходит на практике? Недавно я узнал об одном пациенте, которому были назначены 4 препарата для эрадикационной терапии, включенные в национальные рекомендации, и порадовался профессионализму врача. Но, как оказалось, преждевременно, так как одну неделю этот больной принимал первый препарат, следующую неделю—второй и так далее. Ответственность за подобную профанацию терапии несет лечащий врач, который или плохо объяснил больному, как надо лечиться, или не смог проконтролировать, как лечится его пациент. К счастью, в России, как и во всем мире, число инфицированных хеликобактером снижается. Причина пока непонятна, но так происходит на всей планете. Скорее всего это не наш успех, а биосоциальное явление, когда инфекционный агент «устает».

— Вы автор книг поистории медицины…

— Среди всех моих монографий самая любимая — та, что написана к 175-летию Сергея Петровича Боткина. Мне поручили сделать доклад на юбилейном торжестве, которое устроила Боткинская больница в Москве. Работая над этим докладом, я отчетливо понял, что вся русская, советская, российская медицина пошла от Боткина. Нашел его фотографии, фотографии его учителей, сокурсников, помощников, учеников. Представляете, Иван Петрович Павлов заведовал у Сергея Петровича лабораторией!

От Боткина пошли военно-полевая терапия, клиническая физиология и клиническая фармакология, клиническая и лабораторная диагностика. Даже обходы больных со студенческими разборами тоже из его времени. Первое Русское общество терапевтов было создано Сергеем Петровичем. По материалам доклада мне помогли издать книгу. А затем мы с замечательной женщиной—Валерией Степановной Беляевой—написали большую книгу «Российские терапевты», скоро этот текст будет выложен в интернет.

Если же говорить о моих публикациях по клинической медицине, горжусь книгой «Старение», которая тоже должна скоро появиться в сети. Там аккумулирован весь наш опыт работы в гериатрической клинике, создавали мы ее вместе с моим учеником, профессором Юрием Владимировичем Коневым, и доцентом Леонидом Ильичом Ефремовым. Есть и другие публикации по гериатрии: «Гипертоническая болезнь у пожилых», «Ишемическая болезнь сердца у пожилых», «Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения».

Ну, а мое alter ego — «Житие и деяния московского доктора Федора Петровича Гааза. Ангелы добра», эту книгу мы также написали вместе с Валерией Степановной Беляевой. Скоро и она будет в интернете.

— Вы возглавляете в качестве президента Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР), а также учебный центр Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), вице-президентом которого являетесь. Расскажите, пожалуйста, об этих организациях.

— Деятельность НОГР прежде всего направлена на расширение контактов между гастроэнтерологами, обсуждение вопросов научной и практической гастроэнтерологии, поиск новых методов ранней диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения, разработку клинических рекомендаций и алгоритмов, а также инновационных методов реабилитации и улучшения качества жизни наших больных. Что же касается учебного центра РНМОТ, то он представляет собой структуру, направленную на максимальное содействие в реализации государственной программы непрерывного медицинского образования (НМО). К процессу преподавания мы стараемся привлечь наиболее известных ученых и врачей из столиц и со всей России. По отзывам знаю — слушателям нравится. Основные цели нашего центра — повышение уровня специалистов здравоохранения, расширение их квалификации, обеспечение непрерывного совершенствования профессиональных знаний и навыков в течение всей практической деятельности с учетом новейших достижений в области медицины. И, конечно же, задача обеих организаций состоит в поддержании и укреплении доброжелательных партнерских отношений между врачами.

— Расскажите, пожалуйста, о своем пути в профессию.

— Врачом я стал не только по собственному желанию, но и по совету деда. Мы вместе решили, что я пойду по стопам моей бабушки, которая была врачом. В далеком 1958 году мне не удалось пройти по конкурсу в Военно-медицинскую академию им. С.М.Кирова, зато с первой же попытки я поступил на лечебный факультет Первого московского медицинского института имени И.М. Сеченова. После окончания учебы меня приняли в ординатуру на кафедру факультетской терапии того же института. Возглавляла ее тогда профессор Зинаида Адамовна Бондарь, по чьей рекомендации меня оставили городским ординатором в клинике факультетской терапии, где я начал заниматься кардиологией.

З.А.Бондарь очень внимательно относилась к молодым сотрудникам и поощряла их занятия научной работой. В плане кардиологического обучения я очень обязан профессору кафедры Виталию Григорьевичу Попову. Кроме того, на кафедре было принято, чтобы молодые сотрудники одновременно работали в службе «Скорой помощи», постигая навыки интенсивной терапии.

В этой части моей жизни трудился под руководством профессора Абрама Львовича Сыркина, у которого старался научиться изяществу клинического мышления и отточенности диагностических формулировок. Под его началом приступил к работе над кандидатской диссертацией о защите сердца при проведении электрической дефибрилляции. Экспериментальную часть выполнил под руководством академика Е.Б.Бабского. Это ведь в старых национальных традициях — сочетание клиники и эксперимента, которое помогает объяснить многое.

После защиты диссертации З.А. Бондарь рекомендовала меня на должность ассистента кафедры лечебного факультета Московского стоматологического института, где с 1970 года я преподавал пропедевтику, а затем госпитальную терапию у профессоров Владимира Петровича Померанцева и Леонида Леонидовича Орлова. Затем волею судеб оказался на кафедре пропедевтики внутренних болезней стоматологического факультета, которую возглавлял профессор Юрий Константинович Токмачев. Кафедра находилась в 33-й городской клинической больнице им. А.А. Остроумова на базе корпуса для персональных пенсионеров. Именно здесь я увлекся геронтологией и понял, что это будет сферой моей клинической деятельности надолго.

Начал работу над докторской диссертацией по проблеме полиморбидности у пожилых людей. В 1990 г. защитил диссертацию на тему «Особенности течения и лечения ишемической болезни сердца у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких», после чего стал профессором кафедры. В 1993 г. был назначен главным терапевтом Департамента здравоохранения Москвы (ДЗМ). Эту должность занимал до 2012 года. Одним из своих главных учителей считаю бывшего тогда руководителем ДЗМ профессора Андрея Петровича Сельцовского, обучившего меня не только иному видению здравоохранения, но и новому уровню профессиональной ответственности и порядочности. В то же время на базе 60-й горбольницы по его инициативе была организована кафедра геронтологии и гериатрии, возглавить которую предложили мне. Кафедра, объединившая группу энтузиастов в области геронтологии и исследования полиморбидности, стала крупнейшей по этому профилю в стране.

В 1998 г. меня назначили главным геронтологом Минздрава. Тогда нами было сформировано положение о специальности «врач-гериатр» и утверждена сама специальность. Но в 2000-х годах гериатрия, к сожалению, не получила достаточного развития. Меня радует, что сейчас это направление вновь признано актуальным и активно развивается. Ликвидированная ранее должность главного гериатра Минздрава восстановлена. Работает НИИ геронтологии. Специальность гериатра в России становится все более востребованной.

В 2000 г. ушел из жизни директор Центрального института гастроэнтерологии, академик РАМН Анатолий Сергеевич Логинов. Возглавить это учреждение поручили мне, и я руководил им до 2012 года.

— Легко ли было из мира общей терапии и кардиологии перенестись в область гастроэнтерологии?

— Я не ощутил какого-то драматизма, связанного с этим назначением. Сложнее было стать хозяйственником, ответственным за воссоздание эффективно работающего психологически здорового коллектива. Полагаю, кое-что сделать удалось.

Гастроэнтерология—часть общей терапии. Даже более того, взгляд на некоторые проблемы гастроэнтерологии с позиции общего терапевта определенным образом систематизирует подходы к диагностике и лечению заболеваний ЖКТ. Вот так и получилось, что с самых первых лет XXI века моя врачебная судьба связана с гастроэнтерологией. С тех пор считаю это направление медицины своей основной профессией. Кстати, именно тогда я понял, почему великий отечественный терапевт Владимир Харитонович Василенко в конце жизни стал гастроэнтерологом. Потому что, повторю, вся психосоматика, острая и хроническая, начинается с расстройств органов пищеварения.

— Вопрос к вам как к профессору кафедры поликлинической терапии МГМСУ им. А.И.Евдокимова: чем современные студенты отличаются от тех, какие были в дни вашей учебы?

— Мы же были комсомольцами. Наша молодость проходила в эпоху романтического социализма, моральные ценности которого большинство из нас воспринимали искренне. А еще мы запоем читали повесть Василия Аксенова «Коллеги» о молодых врачах, ищущих свое место в жизни, «Записки врача» Викентия Вересаева и рассказы о труде докторов Антона Чехова, романы Юрия Германа «Дорогой мой человек», «Дело, которому ты служишь», «Я отвечаю за все», «Подполковник медицинской службы», а также другую русскую и советскую прозу, призывающую интеллигенцию служить своей стране и народу, проявлять самоотверженность в труде и добропорядочность в личной жизни. Мы также верили: врачебное дело уникально тем, что здесь через высокий профессионализм доктор реализует свой гуманизм и чувство эмпатии, сопереживания больному. Мне кажется, что нынешние студенты-медики воспринимают этику и деонтологию как-то более хладнокровно и практично. Но я могу и ошибаться, может быть, это просто старческое брюзжание…

— Как проводите свободное время? Есть ли у вас хобби?

— Большую часть моего свободного времени занимают чтение профессиональной литературы и подготовка к лекциям. На досуге, когда он у меня появляется, с удовольствием читаю мемуары и биографическую литературу, сейчас — периода позднего советского соцреализма, а с весны до поздней осени ухаживаю за цветами на дачном участке. Когда у нас появилась дача, я решил, что моя любимая, моя жена, должна видеть цветы на участке все время — от снега и до снега. Цветы — это лучшее, что создано природой, они завораживают своей красотой. К тому же каждый цветок, как и человек, по-своему уникален, второго такого в природе больше нет. Люблю их за разнообразие, яркость, аромат и совершенство формы, а некоторые за простоту.

Цветы люблю все, но особенно — пионы и розы. Жизнь пиона коротка, а когда проходишь мимо цветущих кустов, ощущаешь такое неповторимое благоухание, но всего лишь три недели в году. А розы! Три цикла цветения за наш летне-осенний сезон. Несколько лет назад ранним тихим солнечным утром вышел на крыльцо, и вдруг сама собой родилась фраза в стиле русского декаданса: «Розы тихо плакали опадающими лепестками». Или вот еще: «Падающие лепестки—это неслышные слезы роз».