Дренирование верхних мочевых путей: прошлое и настоящее

Ровно 150 лет назад операции на почке вышли из стен анатомического театра, заставив урологов задуматься над вопросом дренирования верхних мочевых путей (ВМП). О прошлом и настоящем "осушения" — в кратком обзоре.

Дренирование (англ. drain — осушать, испивать до дна) — обеспечение оттока содержимого ран, абсцессов, различных полостей и полых органов. Попытки дренирования ВМП задокументированы несколько тысячелетий назад, но в рутинной практике эта процедура стала доступной после того, как операции на почке были признаны возможными.

За пределами театра

"Не выносить операции простого разреза почки из стен анатомического театра" — совет хирурга Жозефа Мальгеня (Joseph Malgaigne), отразивший страх всякой операции на почке, преодолеть который удалось в 1869 году. Тогда Густав Симон (Gustav Simon) успешно выполнил плановую нефрэктомию, а Хуакин (Иоахим) Альбарран (Joaquin Albarran) — плановую нефростомию.

В течение последующих 86 лет нефростомия производилась только в результате открытого вмешательства. А сам Альбарран в дальнейшем был активным сторонником установки дренажей по естественным мочевым путям, выводя толстые (12 СН) катетеры во время открытых операций из лоханки по мочеточнику наружу. Об этом подробно рассказано в книге профессора И.Х. Дзирне "Оперативная урология" 1914 года. 

В 1875 году уже упомянутый профессор Гейдельбергского университета Густав Симон впервые катетеризировал мочеточник. Причем весьма своеобразным способом — на ощупь, под контролем указательного пальца, введенного по уретре в мочевой пузырь женщины (рис. 1.). 

Позднее появился термин "симонизация уретры", означающий ее дилатацию. Мы вспоминаем этот исторический факт, чтобы отдать должное великим новаторам и исследователям в нашей специальности, но справедливости ради нужно уточнить, что Симон катетеризировал мочеточник не для дренирования, а для раздельного сбора мочи. Тем не менее процедура ретроградного проведения катетера в ВМП довольно быстро стала методом дренирования. После создания в 1878 году прообраза современного цистоскопа (Максимилиан Нитце, Maximilian Nitze; Йозеф Ляйтер, Josef Leiter) он уже в 1887 году оснащается катетеризационными каналами (Александр Бреннер, Alexander Brenner), а благодаря усилиям американского уролога Джеймса Брауна (James Brown) еще через 6 лет впервые выполняется катетеризация мочеточника у мужчины. Так началась эра эндоурологического дренирования ВМП без разделения полов.

Стенты

Более 70 лет дренирование путем катетеризации чашечно-­лоханочной системы (ЧЛС) было только наружным. В 1967 году Поль Зимскинд (Paul Zimskind) предложил вариант внутреннего дренирования ВМП. Он использовал отрезок перфорированной силиконовой трубки, установленной при цистоскопии так, что один конец ее располагался в лоханке, другой — в мочевом пузыре. 

Для дальнейшего развития идеи внутреннего дренирования необходимо было решить вопрос фиксации дренажа в мочевых путях. Первый механизм фиксации мочеточникового стента в виде клювовидных выступов (рис. 2) предложил Роберт Гиббонс (Rober Gibbons) в 1976 году. Но более употребительной оказалась конструкция Роя Финнея (Roy Finney), предложившего двумя годами позже стенты, заканчивающиеся полукольцами на обоих концах (рис. 3) и получившие название "double J".

Идея оказалась настолько хороша, что применяется до сих пор и даже была реализована в одном из металлических мочеточниковых стентов Resonans от компании Cook. Упомянутый стент заслуживает особого внимания из-за своей необычной конструкции: по форме он похож на классический, но по структуре представляет собой спираль диаметром 6 CH с плотным прилеганием витков друг к другу. Проходящая внутри тонкая струна соединяет концы спирали и препятствует растяжению и деформации всего устройства (рис. 4, 5). Это так называемый противоопухолевый стент. Он устанавливается в мочевые пути не по методике Сельдингера, как классические стенты, а по просвету специального кожуха. Дренирование осуществляется как по внешнему контуру спирали, так и внутри нее. Такой стент невозможно сдавить извне. Он обладает очень хорошими дренирующими свойствами и может быть рекомендован при крупных инфильтрирующих новообразованиях, вовлекающих в процесс мочеточники. 

Существуют и другие варианты металлических конструкций, которые устанавливаются локально в суженный участок мочеточника. Сначала такие модели имели сетчатую структуру, как и стенты для применения в других системах органов (рис. 6). Однако просвет сетчатых стентов быстро закрывается прорастающей в них слизистой оболочкой мочеточника, и удалить их атравматично становится невозможным. Позже появились стенты с полимерным покрытием, препятствующим прорастанию слизистой оболочки, например Alium. Решением этой проблемы было и создание стента Memokath, представляющего собой спираль с плотным прилеганием витков друг к другу (рис. 7). Отличительной особенностью этих устройств является их термочувствительность. При установке под воздействием горячей жидкости концы стента (один или оба — в зависимости от модели) расширяются, фиксируя его в нужном месте. Перед удалением стент орошают холодной жидкостью, в результате чего он с легкостью расплетается и извлекается. 

Следует отметить, что применение высокотехнологичных стентов для локального расширения мочеточников имеет довольно много нюансов, как технических, так и организационных, в том числе высокую стоимость. Поэтому классические модели продолжают лидировать в урологической практике. Дальнейшее их совершенствование связано с использованием новых материалов (в том числе с эффектом памяти) и покрытий, улучшающих биосовместимость и увеличивающих период до инкрустации солями. До сих пор самые совершенные стенты рассчитаны на имплантацию не более чем на 12 месяцев. 

Другим направлением инноваций является модификация дистального (пузырного) конца стента, что должно решить проблему появления стент-ассоциированных симптомов, а именно дизурии и пузырно-почечного рефлюкса по стенту. Антирефлюксные решения пока реализованы в двух конструкциях: модели с лепестком на пузырном конце (рис. 8), выпускаемые Rusch и ООО "МИТ", и Polaris Loop от компании Boston Scientific. У последних отсутствует пузырный завиток; его трубчатая часть заканчивается выше устья мочеточника, а в пузырь выступают лишь нежные завитки (рис. 9), не мешающие устью смыкаться. Здесь стоит вспомнить интересную статью 2015 года французских коллег Бенуа Вогта (Benoit Vogt) и соавт., продемонстрировавших успешное клиническое применение обрезанных стентов, к дистальным концам которых фиксировалась тонкая (3.0) нить, выступающая в мочевой пузырь (Vogt B., Desgrippes A., Desfemmes F. N. Changing the double-pigtail stent by a new suture stent to improve patient’s quality of life: a prospective study. World J. Urol. 2015; 33:1061-8. DOI: 10.1007/S00345-014-1394-2) (рис. 10). Авторы отметили, что стент-ассоциированные симптомы в этом случае минимальны, клинически значимого рефлюкса нет, но пассивная дилатация мочеточника наступает во всех его отделах так же, как и при использовании классического стента. Это чрезвычайно важный момент, так как стентирование для подготовки мочевых путей к последующим операциям — процедура очень распространенная и уменьшение дискомфорта для пациентов весьма значимо. 

Нельзя не упомянуть о методах обходного дренирования, которые применяются крайне редко, но тем не менее существуют. Пример — система Detour (рис. 11), для установки которой делаются разрезы кожи на уровне почки и мочевого пузыря, формируется подкожный тоннель для трубки, и концы всего устройства внедряются в полостную систему почки с одной стороны и в мочевой пузырь — с другой. Современные технологии позволяют выбирать устройства для дренирования ВМП. Однако важно помнить, что стентирование — это всегда временная мера. Если существует возможность восстановления уродинамики хирургическим методом, ее, безусловно, стоит использовать.