Финеренон — новое зарегистрированное показание

Пятилетняя выживаемость при сердечной недостаточности с умеренно сниженнойи сохраненной фракцией выброса левого желудочка не превышает 60 %, причем на эту форму приходится почти половина всех случаев сердечной недостаточности (СН). До 2021 года не существовало препаратов, доказанно улучшающих ее течение. Ситуация изменилась с появлением ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2‑го типа, а затем финеренона — первого нестероидного антагониста минералокортикоидных рецепторов. В 2026 году препарат вошел в рекомендации ESC и ACC, а в России получил новое показание для лечения пациентов с сердечной недостаточностью с фракцией выброса левого желудочка ≥40 %. О значении этих изменений для практики рассказывает д.м.н. , профессор, член-корреспондент РАН, первый заместитель генерального директора — заместитель генерального директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России Филипп Николаевич ПАЛЕЕВ.

Двадцать лет в поисках решения

При хронической сердечной недостаточности (ХСН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ ≤40 %, ХСНнФВ) нейрогормональная блокада работает предсказуемо, а антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) входят в базовую терапию. В случаях ХСН с ФВ ЛЖ ≥40%, включающих пациентов с ХСНунФВ и ХСНсФВ по российской классификации (далее — ХСНсФВ) на первый план выходят диастолическая дисфункция, ригидность миокарда и коморбидность. Поскольку избыточная активация минералокортикоидных рецепторов (МКР) связана с воспалением и фиброзом, логично было бы ожидать пользу от их блокады. Однако исторически эта попытка провалилась: в исследовании TOPCAT применение стероидного АМКР (спиронолактона) значимо не снизило риск сердечно-сосудистых событий, а гиперкалиемия развивалась вдвое чаще, чем на плацебо (18,7 % против 9,1 %).

Этот терапевтический тупик длился два десятилетия, пока в 2021–2022 годах не произошел перелом: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2‑го типа (иНГЛТ2) впервые снизили риск сердечно-сосудистой смерти (ССС) или госпитализации по поводу СН при ФВЛЖ >40 % — эмпаглифлозин на 21 % (ОР 0,79; 95 % доверительный интервал, ДИ 0,69–0,90), дапаглифлозин на 18 % (ОР 0,82; 95 % ДИ 0,73–0,92). Назначение иНГЛТ2 при ХСН с ФВЛЖ >40 % вошло в европейские и американские руководства с наивысшей степенью — рекомендации класса I, уровень доказательности A. Но снижение относительного риска на 20 % означает, что 80 % риска остается.

— Филипп Николаевич, вы вели пациентов с ХСНсФВ до появления иНГЛТ2 и после. Как изменилась клиническая практика и какие проблемы остались?

— У нас появилась возможность назначить что-то кроме мочегонных. До 2021 года мы снимали отеки, корректировали давление, но дальше не продвигались. Ингибиторы НГЛТ2 открыли новые перспективы. Однако пациент на иНГЛТ2 может вновь поступить с декомпенсацией, а каждая госпитализация повышает риск повторной и риск смерти в ближайшие месяцы. Возможностей предотвратить эти события не хватало.

Исследование FINEARTS-HF: главные итоги

В FINEARTS-HF включили 6001 пациента с симптомной ХСН, ФВЛЖ ≥40 %, повышенным уровнем натрийуретических пептидов и структурными изменениями сердца. Средний возраст 72 года, 46 % женщин. Средняя ФВЛЖ составила 53 %; у двух третей участников (64 %) она была 50 % и выше, у остальных — от 40 до 49 %. Большинство (69 %) имели II функциональный класс (ФК) по NYHA, то есть умеренно выраженные симптомы. Финеренон (до 40 мг/сут в зависимости от функции почек) или плацебо назначали в дополнение к стандартной терапии; медиана наблюдения — 32 месяца.

Первичная конечная точка объединяла два вида событий: все эпизоды ухудшения СН (госпитализации и срочные визиты, включая повторные у одного пациента) и случаи ССС. На финереноне таких событий было на 16 % меньше: 1083 против 1283 (отношение частот 0,84; 95 % ДИ 0,74–0,95; p = 0,007). Снижение происходило главным образом за счет эпизодов ухудшения СН — их стало меньше на 18 % (0,82; 0,71–0,94). ССС, взятая отдельно, значимо не различалась: 8,1 % против 8,7 % (ОР 0,93; 0,78–1,11) — исследование не имело статистической мощности для выявления различий такого размера. Симптомы уменьшились: балл по шкале KCCQ-TSS (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire; более высокий балл означает меньшую выраженность симптомов) был на 1,6 выше, чем в группе плацебо (p < 0,001); доля пациентов с улучшением ФК NYHA не различалась.

Эффект был однородным во всех 17 заранее определенных подгруппах, включая пациентов разного возраста и пола, с различной функцией почек, СД2 и фибрилляцией предсердий, по всему диапазону фракции выброса, включая ФВЛЖ ≥60 %, и независимо от приема иНГЛТ2 на старте.

— Первичная точка достигнута, но отдельно показатель смертности не снизился. Как вы объясняете это коллегам, ведь все ожидают снижения именно этого показателя?

— Прямо. Финеренон доказанно уменьшает число госпитализаций и срочных обращений по поводу ухудшения СН. Исследование не имело статистической мощности для оценки смертности как отдельного показателя. При этом каждая госпитализация повышает риск следующей и риск смерти, поэтому снижение их числа — клинически значимый результат. Влияние на качество жизни формально оценивали по опроснику KCCQ-TSS: разница 1,6 балла статистически значима, но с клинической точки зрения умеренная. Поэтому обещать пациенту, что «станет намного легче», я бы не стал. Важнее другое: впервые антагонист МКР дал положительный результат при сохраненной фракции выброса после двадцати лет попыток.

Кому назначать финеренон в первую очередь

FINEARTS-HF включало пациентов в период декомпенсации: 20,3 % рандомизированы во время госпитализации или в первые 7 дней после ухудшения СН. Риск повторных событий у них был вдвое выше, чем у стабильных амбулаторных пациентов, а эффект финеренона — не меньше: снижение первичной конечной точки на 26 % (отношение частот 0,74; 95 % ДИ 0,57–0,95), с наибольшим абсолютным снижением риска. Различие в величине эффекта между недавно декомпенсированными и стабильными пациентами статистической значимости не достигло (p = 0,07), то есть препарат работал у тех и других. Гиперкалиемия и снижение функции почек у недавно декомпенсированных пациентов встречались не чаще.

— Значит, начинать можно в стационаре, не дожидаясь стабилизации?

— Можно, если уровень калия не выше 5,0 ммоль/л, а расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ  не ниже 25 мл/мин/1,73 м² — это условия для старта по инструкции. Госпитализация — подходящий момент пересмотреть терапию: пациент под наблюдением, анализы доступны, а первые месяцы после выписки связаны с наибольшим риском повторной госпитализации. Откладывать терапию до планового визита — значит терять это окно.

Калий и почки: ожидаемое и настораживающее

Гиперкалиемию как нежелательное явление зарегистрировали у 9,7 % на финереноне и у 4,2 % — в группе плацебо; калий >5,5 ммоль/л хотя бы однократно — у 14,3 % и 6,9 %. Прекращение терапии из-за гиперкалиемии было редким (0,4 % и 0,2 %), госпитализация потребовалась 0,5 % и 0,2 %, смертельных случаев не было; гипокалиемия на финереноне встречалась вдвое реже — 4,4 % против 9,7 %. Польза сохранялась у пациентов с уровнем калия выше 5,5 ммоль/л в ходе лечения [12]. Для сравнения: в TOPCAT калий >5,5 ммоль/л на спиронолактоне отмечен у 18,7 %.

Второй эффект — начальное снижение рСКФ в первые недели терапии. Это гемодинамический феномен, а не результат повреждения почек: в FINEARTS-HF он не был связан с худшими исходами, а польза финеренона сохранялась независимо от его наличия [13].

— Как отличить ожидаемое раннее снижение рСКФ от настоящего ухудшения функции почек?

— По величине и контексту. Снижение до 30 % от предыдущего значения в первые четыре недели лечения при стабильном уровне калия — ожидаемая реакция, менять ничего не нужно. Снижение больше 30 % — повод не повышать дозу и искать причину: гиповолемия на диуретиках, инфекция, прием НПВП. Снижение на 40 % и более — уже основание уменьшить дозу или временно отменить препарат до стабилизации функции почек, а после — вернуться к титрации. С калием правило простое: контроль до старта, через четыре недели и после каждого повышения дозы. Если пациент не может сдать анализ через месяц, назначение любого АМКР требует особой осторожности.

Горизонт: годы, а не месяцы

Заранее запланированный расчет на возрастных моделях показал, что при длительном приеме финеренон может продлить период без ССС и ухудшения СН до 3 лет в зависимости от возраста начала терапии. Расчет на объединенных данных DELIVER и FINEARTS-HF дает для комбинации иНГЛТ2 и финеренона снижение риска ССС или первого ухудшения СН на 31 % (ОР 0,69; 95 % ДИ 0,59–0,81) и 3,6 дополнительных года без событий для пациента 65 лет. Обе оценки основаны на моделировании и не являются наблюдаемым увеличением выживаемости; рандомизированное сравнение комбинации продолжается (CONFIRMATION-HF).

— Вопрос от амбулаторного кардиолога: пациент уже получает дапаглифлозин. Можно ли добавлять финеренон или «или — или»?

— Добавлять. Механизмы разные, и в FINEARTS-HF финеренон работал одинаково у получавших и не получавших иНГЛТ2. Пациент на финереноне без иНГЛТ2 при отсутствии противопоказаний не получает терапию, рекомендованную ему с наивысшей степенью доказательности. Оговорка одна: не стоит начинать прием обоих препаратов в один день у пациента с рСКФ 30 и калием 4,9. Сначала один, через месяц — контроль калия и рСКФ, затем второй.

Не класс-эффект: что говорят рекомендации

Результат FINEARTS-HF не переносится на стероидные АМКР: спиронолактон не достиг первичной конечной точки ни в TOPCAT, ни в SPIRIT-HF, результаты которого представлены на ежегодной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC) в марте 2026 года и пока не опубликованы полностью. На фоне спиронолактона чаще отмечались гипотензия, гиперкалиемия и ухудшение функции почек. В рекомендациях ESC 2026 года назначение АМКР при симптомной СН независимо от фракции выброса имеет класс I, уровень доказательности A; для сохраненной ФВ допускается стероидный или нестероидный АМКР, финеренон как предпочтительный не выделен. Классификация при этом изменена: сохраненной считается ФВЛЖ ≥50 %, диапазон 41–49 % отнесен к сниженной. Американская коллегия кардиологов в консенсусе 2026 года по ХСНсФВ назвала финеренон АМКР выбора, спиронолактон — альтернативой при непереносимости или недоступности; это экспертный консенсус ACC, а не российские клинические рекомендации. Российский совет экспертов (декабрь 2025 года, резюме опубликовано в 2026 году) рассматривает данные FINEARTS-HF как основание для широкого применения финеренона после регистрации показания и подчеркивает: доказательную базу финеренона и стероидных АМКР следует оценивать раздельно.

Клинический случай

— Расскажите, пожалуйста, о практике назначения финеренона по новому показанию.

— К нам поступил пациент 62 лет с длительной гипертонией в анамнезе. В августе 2025 года был инфаркт миокарда нижней стенки, проведено стентирование правой коронарной артерии. Выписан на терапии по рекомендациям, ФК I. Через четыре месяца появилась одышка при ходьбе на 300 метров, стали отекать голени. На ЭхоКГ ФВЛЖ 54 %, E/e' 16, ИОЛП 42 мл/м2, СДЛА 44 мм рт ст, NT-proBNP 1348 пг/мл. После назначения иНГЛТ2 и диуретика отеки ушли, но сохранялась одышка при ходьбе на 500 м. В июле 2026 года при рСКФ 58,4 мл/мин/1,73 м² и калии 4,4 ммоль/л пациенту назна- чили Фириалту^® в дозе 10 мг. Через месяц уровень калия составил 4,8 ммоль/л, рСКФ — 53,4 мл/мин/1,73 м², снижение — менее 10 %. Дозу повысили до целевых для его функции почек 20 мг. ФК изменился с III до II, одышка сохраняется только при быстрой ходьбе. Один случай не позволяет делать глобальных выводов, но иллюстрирует практическое применение препарата.

Заключение

В терапии пациентов с ХСН с ФВЛЖ ≥40 % теперь доступны два класса препаратов с доказанным влиянием на течение заболевания. Основу составляют иНГЛТ2, второй шаг — назначение финеренона. Препарат снижает риск событий, связанных с ухудшением СН, на 18 % в дополнение к стандартной терапии, эффективен у пациентов, уже получающих иНГЛТ2, и у недавно декомпенсированных пациентов. Условие безопасного применения — контроль калия и рСКФ через месяц после старта и после каждого изменения дозы. Впервые за двадцать лет доказана польза антагониста минералокортикоидных рецепторов в этой группе пациентов.

                                                                                                                            Беседовала Екатерина Юрьевна ИГНАТОВА