«Непременно встряхивать себя физически, чтобы быть здоровым нравственно», призывал читателей Лев Толстой. А французский писатель Альфред де Мюссе еще 200 лет назад утверждал, что «физические упражнения могут заменить множество лекарств, но ни одно лекарство в мире не заменит физические упражнения». Это вдвойне верно, когда речь идет о больных сахарным диабетом (СД), в том числе 1‑го типа.

Казалось бы, существует множество видов физической активности, не только полезной, но и жизненно необходимой в составе комплексной терапии больного СД 1‑го типа. Пусть человек выбирает любую, лишь бы не было перегрузок и травм. Но не все так просто. Помимо угрозы гипогликемии, некоторые виды физических упражнений могут вызывать и гипергликемию. Так что же посоветовать пациенту? На этот вопрос ответила в своем докладе «Синхронизация времени и технологий в управлении СД 1‑го типа: ключ к повышению качества жизни» кандидат медицинских наук Наталья Альбертовна Черникова, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», заведующая отделением эндокринологии ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации» Минздрава России. Доклад, с обзором которого мы знакомим наших читателей, был представлен на XXI московском городском съезде «Эндокринология столицы — 2025».

ТРИ ШАГА В УПРАВЛЕНИИ

Как известно, пациенты, многие годы и даже десятилетия страдающие СД, подвержены риску гипогликемии. Об этом же свидетельствуют данные опроса, проведенноговесной 2020 года при участии 3975 больных СД 1‑го или 2‑го типа в США, Великобритании, Мексике, Италии, Германии, Франции, Австралии, Китае и Индии. Оказалось, что эпизоды гипогликемии представляют собой не только тяжелую физическую, но и эмоциональную нагрузку. В связи с гипогликемией любой степени тяжести чувство вины и стыда испытывали 49 % респондентов, 59 % досадовали на себя из-за невнимательности к собственному здоровью, 55 % возлагали на себя ответственность за предотвращение такого эпизода в будущем. Из-за тяжелой гипогликемии теряли сознание 42 % больных, переживали падения 33 %, 32 % пациентов нуждались в экстренной помощи. А 13 % попадали в аварию, так как не успевали остановить машину, испытывая нарастающую слабость как предвест‑ник потери сознания. Итак, бремя гипогликемии очень тяжело!Для ее профилактики можно использовать пошаговый алгоритм оптимизации гликемического контроля у больных СД, получающих инсулин, на основе данных непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ). В качестве инновационного метода управления СД этот алгоритм описан в монографии «Цифровая диабетология», опубликованной в 2022 году под редакцией профессора В.В. Климонтова (Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук, Новосибирск).

ПОЛЬЗА УПРАЖНЕНИЙ

Физические упражнения (ФУ) — важнейший компонент метаболического здоровья пациентов с СД. Адекватная по интенсивности и регулярная двигательная активность позитивно отражается на всех составляющих гликемического контроля, включая профилактику гипогликемий. Клинические исследования (КИ) выявили широкий диапазон положительных эффектов ФУ на организм больного СД 1‑го типа, в том числе:

• улучшение не только физической подготовки и силы, но и когнитивных функций;

• снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также макро- и микрососудистых осложнений СД;

• сокращение смертности;

• повышение качества жизни и самочувствия.

Регулярные физические нагрузки (ФН) повышают качество жизни (КЖ) пациентов с СД 1‑го типа по данным опросников, оценивающих показатель КЖ, связанного со здоровьем (HRQоL). Он отражает степень комфортности и благополучия человека как внутри себя, так и в рамках общества. Причем у физически активных больных с СД 1‑го типа КЖ оказалось выше, чем у находившихся в силу ряда причин в состоянии гиподинамии.

Следует напомнить, что методы оценки КЖ сегодня стали доказательными, высокоточными и широко применяемыми технологиями. Для сбора данных о HRQoL чаще используют телефонные интервью, реже личные опросы. Вот три опросника HRQоL, наиболее популярных у зарубежных коллег.

• CDC HRQOL‑4. Набор из четырех вопросов о состоянии физического и психического здоровья, количестве «нездоровых» дней, влиянии болезни на повседневную жизнь.

• SF‑6D для оценки шести параметров HRQоL: физическая функция, ролевое ограничение, социальное функционирование, телесная боль, психическое здоровье и жизнеспособность.

• AQoL‑8D. Комплексный опросник для оценки HRQоL по восьми направлениям: независимая жизнь, счастье, психическое здоровье, преодоление трудностей, отношения, самооценка, боль, чувства.

В других КИ выяснилось, что адекватная физическая активность пациента с СД 1‑го типа:

• улучшает чувствительность к инсулину;

• снижает риск кардиоваскулярных катастроф:

• уменьшает вероятность развития тревожных и депрессивных состояний, обусловленных недостаточным контролем гликемии и прогрессированием диабетических осложнений.

Примечательно, что показатели глюкозы крови у больных с СД 1‑го типа улучшает даже минимальная физическая активность, а именно:

• ходьба 20 минут в день перед едой:

• ходьба 30 минут ежедневно после еды;

• выполнение правила «3 каждые 30», то есть 3 минуты ходьбы каждые 30 минут, что особенно полезно для офисных работников при их сидячем труде.

И все это с минимальным риском гипогликемии!

Более подвижный образ жизни в результате специальных тренировок или занятий любительским спортом повышает риск гипогликемических эпизодов сильнее, зато способствует поддержанию гликемического контроля в большей степени, чем минимально достаточная активность. Преимущество интенсивной кардиореспираторной подготовки подтвердило исследование, продемонстрировавшее, что у подростков с СД 1‑го типа с высокой физической активностью контроль гликемии оказался значительно более эффективным, как и уровень оценки собственного здоровья по показателю HRQоL, по сравнению с больными контрольной группы, которые хотя и не страдали гиподинамией, но двигались меньше.

СТРАХ КАК ПРЕПЯТСТВИЕ

В результате участия больных СД 1‑го типа в шестинедельной программе коротких высокоинтенсивных интервальных тренировок качество их жизни и сна улучшилось, повысилась мотивация к любительскому спорту и получаемое от него удовольствие. Причем тренировки по рекомендациям врачей были построены таким образом, что оказались безопасными и не вызывали гипогликемий. И это очень важно! Как показал опрос ста взрослых пациентов с СД 1‑го типа, страх перед гипогликемией — существенное препятствие на пути к подвижной и динамичной жизни.

Факторами, которые создают сложности на пути к достаточной физической активности (ФА), оказались плотный график офисного труда, усугубление СД, низкий уровень физической подготовки, плохое понимание фармакинетики инсулина и способов предотвращения гипогликемии. Изменения уровня глюкозы крови в ответ на ФА при диабете зависят от типа, продолжительности и интенсивности выполнения ФУ, а потому требуют корректировок.

Как известно, есть три типа упражнений — аэробные, анаэробные и смешанные. К аэробным занятиям (кардиотренировкам) относятся, в частности, спортивная ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде и танцы. При этом сердце бьется чаще, а легкие активнее поглощают кислород.

Особенность аэробных упражнений — длительное выполнение с умеренной нагрузкой. В отличие от силовых тренировок, где работают короткие мощные рывки, аэробные предполагают ритмичные, продолжительные движения.

Оказалось, что аэробные упражнения снижают уровень глюкозы в крови, если выполняются в постпрандиальном периоде с введением обычной дозы инсулина во время еды перед тренировкой. При этом имеется риск гипогликемий, опасных для пациента, о чем необходимо предупредить его, если он, к примеру, любитель бега или плавания.

Анаэробные упражнения — это форма физической активности, при которой мышцы работают с высокой интенсивностью без использования достаточного количества кислорода. Такие упражнения (быстрые подъемы по лестнице, бег на короткие дистанции, силовые тренировки с использованием штанги и гантелей) отличаются короткой продолжительностью и высокой интенсивностью, так как направлены на развитие силы, скорости и мощности. Они требуют регулярных небольших периодов отдыха.

Если пациент с СД 1‑го типа выбрал именно такую активность, он долен знать, что аэробные упражнения требуют хорошей физической подготовки и должны проводиться с осторожностью, чтобы избежать перенапряжения и травм, а главное, что при их выполнении уровень глюкозы повышается.

Оптимальными для пациента с СД считаются упражнения смешанного типа: командные (футбол, волейбол, баскетбол) или индивидуальные (теннис, гольф) игры на открытом воздухе, позволяющие поддерживать более стабильный уровень глюкозы. В то же время даже такие тренировки не вполне безопасны в плане гипогликемий.

ТРЕНИРОВКА С НМГ

Приборы для НМГ (датчик с сенсором и приложением на смартфоне) при относительной простоте в эксплуатации и приемлемой стоимости становятся все более доступными для использования больными СД. Поэтому Европейская ассоциация по изучению СД и Международное общество по исследованию СД у детей и подростков (EASD, ISPAD) выпустили достаточно простые и понятные рекомендации по применению подобных устройств при ФН, которые сам больной может взять за основу тренировок с минимальными пояснениями врача.

Перед тренировкой рекомендации EASD/ISPAD предписывают пациенту:

• определить ее тип, интенсивность и продолжительность, оптимальное время суток для выполнения;

• проверить запас инсулина;

• установить целевой диапазон глюкозы (ЦДГ) по датчику с учетом режима тренировки и риска развития гипогликемии.

Во время тренировки пациент, использующий систему НМГ, должен строго придерживаться следующих правил. ЦДГ должен составлять 7–10 ммоль/л или немного выше для лиц с повышенным риском гипогликемий. При достижении предельного значения гликемии 7 ммоль/л и появлении разных стрелок динамики на датчике прибора следует:

При глюкозе выше 15 ммоль/л следует скорректировать дозу инсулина, одновременно контролируя уровень кетонов.

Тренировки нужно прекратить, если уровень глюкозы по датчику опустился ниже 3,9 ммоль/л.

После тренировки в течение первых 90 минут предпочтителен ЦДГ 4,4–10 ммоль/л. Соответственно, и сигнал тревоги в системе НМГ должен быть установлен на значении 4,4 ммоль/л.

Если уровень глюкозы соответствует нижнему пределу этого интервала согласно стрелке динамики, следует употребить 10–15 г углеводов.

Если коррекция дозы инсулина выполняется в связи с высоким уровнем глюкозы, нужно рассмотреть возможность уменьшения обычного коэффициента коррекции до 50 %.

Необходимо предупреждать больных, что в дни повышенной физической активности дозу базального инсулина (БА) следует снизить накануне вечером или утром текущего дня согласно таблице корректировки дозы у пациентов с СД 1‑го типа на инсулинотерапии (ИТ) в режиме многократных ежедневных инъекций.

Примечательно, что у больных СД 1‑го типа, которые стремятся соблюдать правила здорового образа жизни и регулярно участвуют в тренировках для сохранения достаточной ФА, применение разных БА сопровождается и разным риском гипогликемий. В одних случаях он оказывается выше, в других ниже. Это подтвердили данные рандомизированного одноцентрового исследования ULTRAFLEXI‑1 при участии 25 пациентов с СД 1‑го типа (2022). Авторы исследования сравнивали БА гларгин (300 ЕД/мл, Гла‑300) и деглудек (100 ЕД/мл, Дег‑100) по показателю времени гликемии, выявленного по результатам НМГ в диапазоне ниже целевого уровня глюкозы крови (TBR), а именно — менее 3,9 ммоль/л. Инсулины назначались в двух дозах — 100 % и 75 % — в периоды незапланированных тренировок у взрослых пациентов (средний возраст — 41 год) со средним стажем диабета 17 лет и уровнем HbA1c 7,5 %. Пациенты получали инсулинотерапию в режиме многократных ежедневных инъекций.

По результатам исследования показатель TBR ниже 3,9 ммоль/л в течение первых 24 часов после тренировки оказался достоверно меньше при применении инсулина Гла‑300 по сравнению с Дег‑100 при введении обычной суточной дозы 100 %. Следовательно, Гла‑300 оказался безопаснее, чем Дег‑100, в плане развития гликемий, риск которых повышался на фоне ФА. Однако эта разница была недостоверной, если Гла‑300 назначался в дозе 75 %. В то же время в течение всего двухнедельного периода исследования различия по показателям времени нахождения в ЦДГ и выше него между группами обоих инсулинов оказались недостоверными.

                                                                                                                                                                                       Александр Рылов, к.м.н.