Гены под прицелом

Появление новых методов диагностики и инновационных таргетных препаратов расширяет возможности персонализированной терапии. О подходах к лечению солидных опухолей у детей рассказывает д.м.н., заведующий отделением клинической онкологии, заместитель директора Института онкологии, радиологии и ядерной медицины ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева» МЗ РФ Денис Юрьевич Качанов.

— Какие на сегодняшний день существуют подходы к лечению солидных опухолей у детей? 

— Солидные опухоли у детей — это крайне разнородная группа заболеваний, включающая большое количество различных нозологических форм. Для большинства из них предложены клинические протоколы лечения, клинические рекомендации. Национальное общество детских гематологов онкологов России под руководством президента общества академика А. Г. Румянцева занимается разработкой клинических рекомендаций по основным наиболее часто встречающимся видам солидных злокачественных новообразований детского возраста. Как правило, большинство схем лечения включает комбинированный подход, под которым подразумевается сочетание стандартных и хорошо изученных методов, таких как химиотерапия с использованием цитостатических препаратов, хирургическое лечение и в ряде случаев — лучевая терапия.

— С какими сложностями приходится сталкиваться, занимаясь лечением больных? 

— Основная сложность солидных опухолей заключается в том, что существует множество нозологических форм и редких опухолей, для которых стандарты лечения не разработаны. Сделать это практически невозможно, учитывая весьма небольшое число случаев заболеваний. Лечение новообразований требует привлечения мультидисциплинарной команды высококвалифицированных специалистов. В ее состав должны входить опытные патологи, молекулярные генетики, детские хирурги, лучевые терапевты, специалисты по визуализации, детские онкологи. К сожалению, при многих солидных новообразованиях отдаленный прогноз остается неблагоприятным. 

— Но в последние годы возможности онкологии стали заметно шире. 

— В первую очередь это связано с совершенствованием методов молекулярно-генетического профилирования опухоли, появлением возможности на более глубоком уровне понимать механизмы, лежащие в основе канцерогенеза при каждом виде опухоли. Необходимо особо отметить применение инновационных методов лечения, которые стали доступны благодаря персонифицированной медицине и таргетной терапии. Под этими терминами подразумеваются современные методы, в основе которых лежит механизм выявления в опухоли определенных мишеней, которые могут быть заблокированы с использованием, как правило, малых молекул, специфических ингибиторов. Эти методики позволяют достичь несколько целей. Во-первых, помочь в постановке диагноза. При многих опухолях в наши дни проведение молекулярно- генетических исследований стало стандартом. Они могут подтвердить мнение патолога и дать детскому онкологу большую уверенность в поставленном диагнозе. Во-вторых, выявленные изменения могут стать мишенями для направленной таргетной терапии. Сейчас стали широко проводиться исследования, которые позволяют охарактеризовать молекулярно-генетический профиль конкретного пациента при рецидиве заболевания. Это необходимо для выявления у него потенциальных мишеней для таргетной терапии. 

— Насколько успешны эти исследования? 

— В педиатрической практике эти исследования только начаты. Существуют определенные опухоли детского возраста, при которых молекулярное профилирование может приводить к значительному успеху таргетной терапии. В частности, наш центр уже несколько лет совместно с НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова проводит исследование воспалительных миофибробластических опухолей. При этой патологии могут быть выявлены определенные мишени и использованы варианты таргетной терапии для больных, которым до этого или требовались расширенные, потенциально калечащие хирургические вмешательства, например удаление всего легкого целиком при его поражении, или операция была вообще невозможна. Для пациентов, у которых нет других доказанных вариантов куративного лечения, подобный подход может быть оправдан. В настоящее время и в Соединенных Штатах Америки, и в ряде стран Европы начаты клинические исследования, в рамках которых у пациентов с рецидивами, с рефрактерным течением злокачественных новообразований детского возраста проводят углубленный молекулярно- генетический анализ с целью выявления потенциальных мишеней для таргетной терапии. Некоторые работы показали, что более чем у 50 % пациентов выявляются те или иные мишени, которые могут потенциально служить основанием для назначения подобной терапии. Разумеется, делать долгосрочные выводы об эффективности этих программам рано, поскольку они только начаты. 

— Поиск дефектного гена поможет найти мишень, на которую можно будет воздействовать? 

— Все зависит от вида опухоли и от того, что конкретно требуется найти. Есть опухоли, например, при которых могут быть выявлены изменения хромосом. Их обнаружение может подтвердить диагноз и служить основанием для назначения терапии. 

Существует несколько лабораторий, которые занимаются изучением молекулярно-генетического профиля при злокачественных новообразованиях у детей. В нашем центре создана специальная лаборатория, которая будет сфокусирована на солидных опухолях детского и подросткового возраста. 

Одним из ключевых направлений деятельности нашего центра является изучение опухолей у детей раннего возраста. У нас есть уникальные возможности госпитализации и лечения детей с момента рождения, что позволяет осуществлять лечение целого ряда новообразований с достаточно хорошо изученным молекулярно-генетическим профилем. В частности, к этим опухолям относится инфантильная фибросаркома и врожденная мезобластная нефрома. Эти две опухоли имеют идентичные молекулярно-генетические события с перестройками генов NTRK. Часто заболевания протекают агрессивно, в то время как их лечение может быть затруднено распространенностью опухолевого процесса. В настоящее время в мире появилась возможность проведения таргетной терапии у этих пациентов. По имеющимся данным, при подтвержденной перестройке генов NTRK вероятность ответа на лечение может варьировать от 75 до 90 %, что делает его крайне привлекательным, в частности, для пациентов, не ответивших на стандартную терапию. 

— Какие Вы видите перспективы персонализированной медицины? 

— Полагаю, что в нашей стране — это повышение доступности молекулярного профилирования детских опухолей. Наш центр является флагманом в этом направлении, имеет уникальные диагностические возможности для проведения практически любых молекулярно-генетических исследований. Также необходимо более тщательное изучение механизмов противоопухолевого иммунного ответа. Помимо этого, будущее, вероятно, связано с использованием комбинированных подходов. Это продемонстрировано, например, при меланоме кожи у взрослых, но подобные модели, видимо, будут использоваться шире, поскольку опухоли — сложно устроенные механизмы, и зачастую блокирование какого-либо одного сигнального пути абсолютно недостаточно для того, чтобы остановить опухолевый рост. Подготовил Олег Феофилактов