И это все о ней: урологическая служба Приморского края

Об успехах урологической службы Приморского края (ПК) и Владивостока, а также о стоящих перед ней задачах мы попросили рассказать доктора медицинских наук Галину Николаевну Алексееву, главного внештатного специалиста-уролога минздрава Приморского края, профессора Института хирургии ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующую отделением онкоурологии КГАУЗ «Владивостокская клиническая больница № 2».

— Отличается ли урологическая заболеваемость жителей ПК от соответствующих показателей в среднем по стране? 

— Если говорить о болезнях мочеполовой системы (БМПС) в целом, то уровни общей и первичной заболеваемости сопоставимы с общероссийской статистикой. Правда, первичная заболеваемость БМПС в Приморье на 15 % выше, чем в Дальневосточном федеральном округе (ДФО), в состав которого входит Приморский край. «Царица урологии» — мочекаменная болезнь (МКБ) — встречается в нашем регионе и ДФО заметно чаще, чем в среднем по России. По распространенности уролитиаза в ДФО Приморье занимает четвертое место (1024,5 случая на 100 тыс. населения) после Алтайского края (1345,7), Магаданской области (1081,3) и Ямало-Ненецкого автономного округа (1034,4 случая на 100 тыс.). 

Другой региональной особенностью нашего края, как и всего региона Сибири и Дальнего Востока, является достаточно низкая заболеваемость бесплодием. 

— Но это же серьезный успех врачей! 

— Боюсь, нам тут нечем гордиться. Вероятно, это можно отнести к погрешностям статистического учета, низкому уровню диагностики, слабо развитой андрологической службе, недостаточно эффективной реализации программы «Репродуктивное здоровье». Она была принята в Приморье в 2022 году, акценты сделаны на информационной работе с молодежьюпо соблюдениюздорового образа жизни, подготовку девочек к будущему материнству, повышение доступности вспомогательных репродуктивных технологий. 

— В 2019 году вы защитили диссертацию на соискание степени доктора медицинских наук по теме «Рак почки в регионе Сибири и Дальнего Востока. Эпидемиологические особенности, факторы риска, ранняя диагностика и эффективность лечения». Насколько распространена эта болезнь в Приморье? 

— О, это все еще моя любимая тема, лучшие годы моей врачебной и научной деятельности! Исследования я выполняла совместно с коллегами из лаборатории эпидемиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» (Томский НИМЦ), которой руководила профессор Любовь Филипповна Писарева. К сожалению, ее не стало в 2023 году. Она была моим первым руководителем при подготовке диссертации, а вторым — приморский онкоуролог, доктор медицинских наук Людмила Ивановна Гурина. Пользуясь случаем, хочу выразить благодарность руководителю Томского НИМЦ академику РАН Евгению Цыреновичу Чойнзонову, члену-корреспонденту РАН Надежде Викторовне Чердынцевой, профессорам Ларисе Александровне Коломиец и Николаю Васильевичу Литвякову, которые оказали мне огромную помощь при выполнении диссертационной работы. 

Приморский край был выбран как адекватная модель для углубленного анализа 15-летних эпидемиологических закономерностей распространения рака почки (РП) в регионах Сибири и Дальнего Востока на базе данных, включающей более 52 тысяч пациентов. Критерием выбора стал тот факт, что Приморье является крупной территорией с высокой численностью (1806 393 человека) и плотностью населения (10,97 чел./км2 ) по данным за 2024 год. В то же время в Сибирском федеральном округе (СФО) плотность населения составляет всего 4,0 чел./км2, а в ДФО — 1,01 чел./км2 . Кроме того, ПК отличается быстрым старением населения, а также экологическими (наряду с благоприятными зонами есть загрязненные места с высокой плотностью автотранспорта и промышленных предприятий) и климатогеографическими особенностями. К последним относится значительный разброс погодных характеристик: от резко континентального до муссонного климата с резкой сменой влажности в течение года (лето с обильными осадками и сухая безоблачная зима). 

— Какие эпидемиологические особенности рака почки вам удалось выявить? 

— К сожалению, ПК отличается высокими показателями заболеваемости по целому ряду злокачественных новообразований (ЗНО) и смертности по этим причинам. В 2000-е годы в нашем регионе сохранялась недопустимо низкая доля больных РП, выявленных активно: в целом по России — 17,9 %, в СФО — 16,0 %, в ДФО — 19,2 %, а в Приморье—всего 6,5 %. Также критически низкой (56 %) была доля пациентов, которым проводилось хирургическое лечение при РП. Это свидетельствовало о неудовлетворительном состоянии медицинской помощи больным РП. Правда, к окончанию моего исследования, уже в конце 2010-х годов, доля больных, выявленных активно, выросла до 20,2 %, а число прооперированных пациентов — до 84 %. Это произошло благодаря тому, что краевые урологическая и онкологическая службы стали работать более профессионально, повысилась онконастороженность врачей первичного звена, возобновилась диспансеризация, усилилась информационная медицинская поддержка населения в СМИ и в соцсетях. Проведенный научный анализ показал, что РП в Приморье характеризуется теми же важными особенностями, которые свойственны и другим регионам России. Это непрерывный рост заболеваемости и тенденция к стабилизации смертности по причине РП. 

— А эпидемиологические показатели разных районов ПК отличаются? 

— Отличаются очень заметно! В нашем регионе есть территории повышенного риска развития РП. Это южные районы края, характеризующиеся индустриальной направленностью, высокой плотностью населения, муссонным климатом, критической и напряженной экологической ситуацией, значительной концентрацией автотранспорта и плотным расположением промышленного производства. Речь идет о предприятиях нефтеразлива, судостроения, портах, открытых угольных терминалах. Прежде всего это относится к Владивостоку, Находке, Уссурийску и прилегающей к ним сельской местности. В то же время риск развития РП оказался пониженным в северных районах Приморья с низкой плотностью населения и невысокой концентрацией промышленности. 

На протяжении 10 лет в тесном сотрудничестве с онкодиспансером мы изучали и анализировали результаты лекарственного лечения метастатического РП, оценили клиническую и экономическую эффективность таргетной терапии, выделив наиболее действенные варианты лечения. Систематизированный огромный материал позволил нам разработать алгоритм определения тактики и объема хирургического вмешательства при этой опухоли, включающий стадию рака, риск осложнений, прогноз летальности. Этот алгоритм продолжает использоваться в нашей работе, что способствует увеличению органосохраняющих операций (ОСО) в ПК и поддержанию достойного качества жизни пациентов. 

— Какая урологическая патология представляет наибольшую проблему в Приморье? 

— Вот уже много лет у нас лидирует МКБ, составляя до 40 % всех обращений к урологам и примерно столько же госпитализаций, а также 30 % расходов по указанному профилю от всех затрат на медицинскую помощь урологическим больным. Второе место занимают новообразования — 9 % и 16 % соответственно, а замыкают тройку инфекции мочевыводящих путей (ИМП). 

На примере нашей больницы видна разница между экономикой дежурного урологического отделения, оказывающего круглосуточную помощь и пролечившего в 2024 году около 3000 пациентов, и планового онкоурологического отделения. В дежурном отделении наиболее частая клинико-статистическая группа (КСГ) — это операции на почке и мочевыделительной системе. Она оценивается в сравнительно небольшую сумму—38709 руб. В целом урологическая среднегодовая стоимость одного фактического случая в 2024 году составила 51021 руб. В плановом же онкоурологическом отделении наиболее частая КСГ — это операции при ЗНО почки и мочевыделительной системы. Оплата одного случая согласно статусу КСГ здесь составляет 120375 рублей, а в целом среднегодовая стоимость одного случая за прошлый год у нас хотя и ниже — 87833 руб., но также выше среднего урологического случая. 

Таким образом, столь большая разница в стоимости двух вышеуказанных КСГ несправедлива и невыгодна для нас. Ведь дежурная экстренная служба, не являясь высокодоходной, требует значительно больших трудозатрат, чем плановое лечение. Однако подчеркну, что наша экстренная служба оказывает помощь на хорошем уровне, своевременно и полностью справляясь с задачами региона. 

— Есть ли у вас кадровый дефицит? 

— На Дальнем Востоке дефицит урологов сохраняется еще с 1990-х годов, когда регион был закрытым. В 2001 году на 89 должностей было 78 специалистов. Сегодня в государственном здравоохранении имеются 63 ставки уролога, но трудятся только 45 врачей. Из них 23 в поликлинике и 22 — в стационаре. Всего же у нас действуют 35 урологических кабинетов для амбулаторного приема и развернуто 186 урологических коек в пяти урологических отделениях (четыре во Владивостоке и одно в Находке). Ежегодно во Владивостокской клинической больнице (ВКБ) № 2, которая является якорным отделением по урологии в ПК, получают лечение до трех тысяч урологических пациентов, выполняется в среднем 1300 операций, средний койко-день составляет 7,8 суток. В целом же в ПК за год проводится около трех тысяч операций по профилю «урология» и более 6500 пациентов получают стационарное лечение. Стационарная помощь оказывается и на урологических койках при хирургических отделениях районных больниц. Так сейчас работает один мой коллега в городе Спасске-Дальнем, показывая пример настоящего гражданского подвига. В целом же острый дефицит кадров и отсутствие конкуренции отрицательно сказываются на мотивации врача к профессиональному росту, да и на качестве его работы. 

— А кем пополняется ваша служба? 

— Преимущественно выпускниками целевой ординатуры. Однако 1–2 ординатора в год никак не закрывают наши потребности. Сегодня студенты и ординаторы в основном проходят подготовку во Владивостоке на базе частного учреждения здравоохранения—клинической больницы «РЖД-Медицина». Здесь имеется 18 урологических коек и хорошо развита плановая стационарная помощь, в том числе лапароскопическая хирургия. Однако лечение там происходит в основном на платной основе, поток пациентов небольшой и совсем нет экстренных, тяжелых больных, с которыми урологу обязательно придется иметь дело в реальной клинической практике. 

В то же время часть молодых врачей, которые решили стать урологами, проходят последипломное обучение на базе нашей ВКБ № 2. Здесь на 105 койках (70 урология+35 онкоурология), занимающих весь этаж тысячекоечной больницы, они имеют возможность встретить абсолютно все краски и уровни тяжести и сложности урологической патологии, и я делаю все, что в моих силах, чтобы подготовить квалифицированных специалистов. 

В целом же считаю обеспеченность урологами населения Приморья совершенно недостаточной. Поэтому мы с радостью ждем талантливую молодежь с горящими глазами, готовую совершенствоваться в профессии и покорять новые вершины. Но для этого нужно родиться с большим неравнодушным сердцем и зажженной в душе свечой. У нас прекрасный город, новые мосты, запах соленой морской воды и ламинарии, купание в Тихом океане, потрясающие красочные закаты, теплая и яркая золотая осень! Так что приглашаю романтиков и карьеристов изменить свою судьбу, приехав на работу во Владивосток. Как в песне Юрия Кукина: «А я еду, а я еду за туманом, за мечтами и за запахом тайги». От себя добавлю—и за запахом океана тоже. 

— Правда ли, что главная проблема лечения не только урологических, но и любых пациентов в ПК, как и во всем ДФО, это доступность медицинской помощи для жителей малых городов и особенно сельской местности? 

— Соглашусь, что это сложная государственная задача. Над ее решением трудятся министерства и исследовательские центры, создавая тома разработок и приказов. Позитивные изменения есть, хотя и не столь успешные, как нам бы хотелось. Несмотря на то что в ПК продолжается процесс формирования регрессивного типа населения и, к моему глубокому сожалению, его естественная убыль превышает среднестатистические показатели по РФ, наш край по степени урбанизации находится в привилегированном положении. Плотность населения у нас составляет почти 11,0 чел./км2 ², что даже выше, чем в среднем по РФ (8,4 чел./км2 ²). Приморье считается промышленно развитым регионом с долей городского населения 80 %, и этот показатель продолжает расти. На территории края расположено 684 населенных пункта, из них 617 сельских, 26 поселков городского типа и 12 городов. 

Обеспечение населения малых городов и поселков медико-социальной помощью осуществляют 388 фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, 37 врачебных амбулаторий, 28 центральных районных и районных больниц. Радиус обслуживания населения прикрепленных сел и поселков колеблется от 3 до 83 км. Но что такое 83 км? Это два часа на автобусе, а на легковой машине еще быстрее. То есть за долгие годы освоения ПК здесь удалось создать достаточно плотную сеть общемедицинских учреждений. Этот фактор в любом случае полезен для наших урологических больных, хотя еще раз повторю, что дефицит урологов бьет по нам очень больно. Очевидно, что урбанизацияиростнаселения крупных городов будут продолжаться. Это неотвратимо приведет к изменению маршрутизации и структуры медицинской помощи. Думается, не только врачи общей практики, но и хирурги малых городов и населенных пунктов будут вынуждены работать более универсально. В частности, хирурги будут выполнять экстренные полиорганные вмешательства, а крупные урологические и федеральные центры закономерно станут проводить плановые сложные реконструктивные операции в рамках высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). 

— Может ли краевая урологическая служба лечить всех больных соответствующего профиля или кого-то приходится отправлять в Москву? 

— Пациенты с патологией мочеполовой системы в последнее десятилетие все чаще обращаются в краевые ЛПУ и крупные урологические центры других городов. По этой причине в системе нашего территориального фонда ОМС образовался специальный раздел так называемых межрегиональных расчетов. Из-за повышения их уровня мы анализируем ситуацию и проводим совещания, нацеленные на минимизацию медицинского туризма пациентов в другие регионы. Для этого необходимо улучшить медицинскую помощь у себя в крае в рамках ОМС. 

Что касается ВМП, тут все сложнее. Практически всех пациентов, которым необходима генитальная хирургия, продвинутые вмешательства с лапароскопическим доступом и сложные реконструктивные пластические операции на органах мочевыделительной системы, мы направляем в Москву — в Сеченовский университет, в НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина, в НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, а также в крупные центры Ростова-на-Дону и Санкт-Петербурга. 

Признаюсь, заветная мечта моя и коллег — открытие дальневосточного урологического центра. Конечно, мы понимаем, что это невозможно—воспроизвести у нас столь же уникальный по квалификации врачей и оснащенности урологический центр, как в Боткинской больнице под руководством академика РАН Д.Ю. Пушкаря. Но сама попытка организации подобных многофункциональных центров высокотехнологичной урологии в разных регионах России, на мой взгляд, была бы очень полезна для пациентов. 

— Как в ПК обстоит дело с оборудованием для ведения урологических больных? 

— В последние три года с оборудованием стало лучше. Правда, у нас есть не все, что положено, ­что-то требует обновления и ремонта. В приморских ЛПУ нет ни одной установки для дистанционной ударноволновой литотрипсии при МКБ. Но были времена и похуже, когда в урологическом отделении нашей ВКБ № 2 в течение двух лет в ремонте находился резектоскоп или не было ни одного пистолета для биопсии предстательной железы. 

Руководимое мной отделение онкоурологии было открыто прежде всего из-за неудовлетворительной ситуации по оказанию онкологической помощи урологическим больным. Нехватка места в онкодиспансере ускорила принятие решения о создании нашего отделения в тысячекоечной многопрофильной медицинской организации третьего уровня. На первом этапе было выделено 200 млн рублей на техническое оснащение. Затем были закуплены компьютерный томограф экспертного класса, дыхательные аппараты, аппаратура для слежения в ОРИТ, операционные столы и др. Со стартом нацпроекта «Здравоохранение» и реализацией федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями» мы стали оснащены значительно лучше. 

Второе крупное государственное отделение урологии во Владивостоке действует в Приморской краевой клинической больнице № 1. Оснащение отделения не соответствует «Порядку оснащения урологического стационара». Большая часть оборудования требует обновления и ремонта, отделение третий год не выполняет план госзадания. Но при этом коллеги уже несколько лет оказывают помощь участникам Восточного экономического форума (ВЭФ) и, поверьте, справляются отлично. Каждый год я отправляю в минздрав ПК письма с перечнем недостающего оборудования. Постепенно позиции закрываются, и мы не теряем надежду жить в достатке. 

— Расскажите о работе вашего отделения… 

— Ежегодно в ПК выявляется около тысячи случаев ЗНО мочевыделительной и половой систем. Наше отделение онкоурологии хирургических методов рассчитано на 35 круглосуточных коек. Наша задача—сконцентрировать таких пациентов в одном месте и лечить по единым отечественным клиническим рекомендациям (КР) и стандартам. Конечно, мы заметно повысили доступность хирургического лечения для данной категории больных. Однако закрытие отделения в период пандемии COVID-19, а также существующий сегодня отток кадров ведут к нестабильной работе и появлению листа ожидания. 

В течение 2024 года планировалось выполнить 720 операций, хотя в 2023-м мы пролечили 1083 пациента, а хирургическая активность составила более 80 %. Тем не менее в прошлом году из запланированных хирургических вмешательств выполнили только 690. Приукрашивать ничего не хочу. Это свидетельствует о нестабильной работе и затянувшемся периоде становления, в том числе и из-за кадрового дефицита. Работа коллег и моя — а я так и остаюсь оперирующим онкоурологом— закономерно продолжает быть интенсивной в хирургическом и насыщенной в эмоциональном плане, не говоря об объеме заполняемой документации. При этом финансовая составляющая у нас примерно такая же, как у поликлинической службы. 

В любом случае, несмотря на все хлопоты, трудности, высокую ответственность и дополнительную нагрузку, для крупнейшей дальневосточной тысячекоечной больницы организация онкоурологического отделения стала новой важной вехой в борьбе за здоровье больных. Необходимо провести глубокий анализ сложившейся ситуации, чтобы обеспечить стабильную работу отделения. Конечно, без административной помощи проблему не решить. 

Серьезным камнем преткновения для быстрого и эффективного заполнения отделения и увеличения числа пролеченных пациентов стало положение приказа Минздрава России № 116н от 2021 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», которое не позволяет оперировать пациента без решения врачебного консилиума с участием в том числе и радиолога. А такой состав врачей есть только в онкодиспансере! В результате преемственность лечения хромает очень болезненно. Получается, что все пациенты с онкоурологической патологией должны проходить через Приморский краевой онкологический диспансер. А там из-за дефицита помещений и низкой пропускной способности крайне неудобно и тяжело в организационно-техническом плане быстро записывать, принимать, обследовать и направлять на стационарное лечение большой поток больных. В результате возникает эффект узкого горлышка. 

Работаем над этими вопросами неустанно. Так, например, я вошла в состав урологического консилиума в онкодиспансере. Но пока этого недостаточно для решения многих вопросов лечения наших пациентов. Администрация двух медицинских организаций и наш краевой минздрав на регулярной основе отслеживают ситуацию. Очно встречаемся раз в три месяца, обсуждаем даже варианты перемещения отделения в онкодиспансер. Однако быстро эту проблему не решить. 

— В сети много хороших отзывов пациентов и СМИ о вашей работе хирургом. Впервые в урологической практике ПК вы поставили на поток операции с лапароскопическим доступом при заболеваниях мочевыделительной системы и многие другие инновационные методы лечения. Как удалось добиться таких результатов? 

— Как говорится, назвался груздем — полезай в кузов! Я стояла у истоков открытия отделения, активно поддерживала это решение, взяла на себя ответственность возглавить его, поэтому приходится соответствовать. С созданием отделения у нас появились новая аппаратура, долгожданная лапароскопическая стойка и три молодых уролога. Мы тогда с головой окунулись в работу, учебу, освоение нового, что меня очень радовало. Быстро освоили и внедрили фотодинамическую терапию (ФДТ) при раке мочевого пузыря (РМП), лазерную абляцию опухолей полового члена и радиочастотную—при РП, расширенные операции при опухолях почки с резекцией соседних органов, радикальную простат- и цистэктомию. 

Но трудности были и остаются. Из-за занятости операционного стола и необходимости выполнять план в 97 операций в месяц число лапароскопических вмешательств растет медленно. Радикальную цистпростатэктомию (удаление простаты, мочевого пузыря, регионарных лимфатических узлов и околопузырной клетчатки при инвазивных формах РМП) сегодня проводим преимущественно с простой деривацией мочи. А операции с кишечной пластикой произведены пока немногим больным, правда, с хорошими результатами. 

Учитывая накопленный опыт и интенсивную работу нашего коллектива, администрация больницы поручила мне участвовать во всероссийском конкурсе врачей в номинации «Лучший хирург». Я заняла третье место и сегодня стараюсь во всем соответствовать этой высокой оценке. Благодаря моим усилиям число ОСО в отделении превысило 50 %. Таковы мировые тенденции. Следуя им, в одном только 2023 году я выполнила 146 операций по поводу опухолей почки. При этом нефрэктомия осуществлялась в 67 случаях, так что доля ОСО составила 54 %. На нефрэктомию поступают пациенты с высоким коморбидным фоном, тотальным поражением почки, а на ее резекцию—те, у кого зачастую это единственная почка, а кроме того, пациенты с крупной опухолью либо высоким индексом RENAL (с образованиями высокой сложности) и показаниями к ОСО. 

В нашем крае опухоль единственной почки оперируется только в тысячекоечной больнице. Это результат моих почти двадцатилетних усилий в сочетании еще с несколькими факторами (знакомство с опытом отечественных урологов, а также с мировой литературой по этой проблеме, налаженное взаимодействие с анестезиологами нашей больницы, отделениями гемодиализа и реанимации). 

В последние 4–5 лет обеспечение онкобольных ПК дорогостоящими таргетными и иммунопрепаратами значительно улучшилось. Мои коллеги не только внимательно следят за последними обновлениями КР по этой теме, но и имеют возможность соблюдать положения данных документов. Благодаря применению все более эффективных комбинаций генноинженерных препаратов и цитостатиков, а также мастерству хирургов-онкоурологов выживаемость больных с метастатическим почечноклеточным и уротелиальным раком постепенно повышается. Хотелось бы, чтобы тенденция продолжилась и дальше. Для прогресса в нашей профессии необходимо все более широкое использование лазеров, лапароскопии и роботических систем в хирургии урологических заболеваний. Кстати, во Владивостоке, в клинике Дальневосточного федерального университета (ДВФУ), с применением робота «Да Винчи» уже выполнено свыше тысячи успешных операций в урологии (в основном простатэктомий), а также в гинекологии, колопроктологии и других направлениях. 

— Расскажите о ваших творческих планах хирурга. 

— Не хочу смешить Бога… Открыла накануне свой доклад десятилетней давности с цитатой Н.И.Пирогова на первом слайде: «Терпи, борись, иди вперед и дорожи твоим призванием так же, как жизнью». Актуально. Стараюсь следовать этим замечательным словам. К сожалению, времени на научные исследования сейчас почти не остается. Это мои страдания и мои мечты. Когда писала диссертацию, вовлекла несколько молодых людей в научную работу. Были победы в конкурсе молодых ученых, доклады, публикации в журналах, вышли две монографии. Одна из них — «Социально-гигиенические и экологические проблемы распространенности рака почки» (2018) — написана в соавторстве с профессором ДВФУ Павлом Федоровичем Кику (1956–2022), замечательным специалистом в области медицинской экологии, экологии человека и гигиены. Наша публикация получила признание на региональном конкурсе «Университетская лига—2019» в номинации «Лучшее издание по медицине». Науку нельзя развивать в одиночку. Пока ищу энтузиастов, словом, опять в поиске мотивированной и трудоспособной команды. 

— ПК близок к Азиатско-Тихоокеанскому региону. Есть ли у вас научные контакты с коллегами из Китая, Японии, Южной Кореи? 

— Научные связи очень скудные. В 1990-х и начале 2000-х была небольшая активизация отношений. Один наш уролог даже побывал на стажировке в Корее, а другой — в Японии, однако развития отношений не получилось. Мы малоинтересны им, у нас недостаточно ресурсов, плюс языковой барьер. Правда, благодаря близости к этим странам, откуда импортируются относительно дешевые подержанные машины, ПК занимает первое место в России по обеспеченности автомобилями (580 машин на 1000 человек). Так что есть такой плюс: коллеги могут быстрее добираться к своим больным и меньше уставать за день. 

Александр Рылов, к.м.н.