И.С. Явелов: Повышать грамотность!
15.08.2017
Основные научные интересы нашего сегодняшнего собеседника – острые коронарные синдромы, проблемы неотложной кардиологии, профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений.
Игорь Семенович Явелов, д.м.н., специальность «кардиология», в.н.с. отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России, проф. кафедры клинической фармакологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
И.С. Явелов входил в состав рабочих групп по разработке национальных рекомендаций по диагностике и лечению острого коронарного синдрома, острой сердечной недостаточности, лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, антитромботической терапии у пациентов со стабильными проявлениями атеротромбоза, диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.
— Антикоагулянтная терапия в течение последних лет получила огромный толчок в развитии. Однако несмотря на то, что в медицинской периодике публикаций, посвященных этой тематике, очень много, грамотность специалистов не только в отдаленных регионах, но даже в крупных городах и областных центрах оставляет желать много лучшего. До сих пор многие врачи (особенно работающие в первичном звене) с трудом понимают, чем отличаются антикоагулянты от антиагрегантов. Или же отказываются назначать препараты в адекватной дозировке, считая, что риск осложнений превышает пользу от приема лекарства. Насколько, по Вашему мнению, ситуация критична? Каким образом ее можно изменить в лучшую сторону? Кто может эти улучшения инициировать?
— Ситуация, действительно, непростая. Здесь, как мне кажется, целый комплекс проблем — от недостаточного понимания важности правильного применения антикоагулянтов до организационных сложностей. Если говорить о понимании врачами важности проблемы, то здесь, безусловно, нужно продолжать активную работу, разъясняя и убеждая, кому и зачем нужны антикоагулянты.
При этом приходится бороться с несколькими исторически сложившимися стереотипами. Первый — представление о том, что антикоагулянты опаснее антиагрегантов. Убедить в том, что по риску крупных кровотечений это одно и то же, бывает довольно трудно. Второй — страх спровоцировать кровотечение, когда любая кровоточивость становится причиной отмены антикоагулянта. Многим психологически легче смириться с тромботическим осложнением, чем с кровотечением. Здесь надо активно обсуждать соотношение пользы и риска, возможные последствия отмены антитромботических препаратов, практическую значимость разных кровотечений и порядок действий при их возникновении.Третий—недостаточное внимание к тому, насколько сильно эффективность и безопасность лечения зависит от правильности использования препаратов (их назначения «правильному» пациенту и в «правильной» дозе). Типичный пример — важность поддержания достаточного времени нахождения международного нормализованного отношения (МНО) в границах целевого диапазона при использовании антагонистов витамина К, когда несоблюдение этого стандарта качества не только превращает лечение в имитацию, но и сильно сказывается на безопасности.
Конечно, для надлежащего применения новых препаратов в различных клинических ситуациях необходимы дополнительные знания, которые тоже не всегда присутствуют. И четвертый стереотип — довольно легкий переход на использование лекарственных средств вне изученных показаний и коррекция их доз исходя из общих соображений (так называемого «здравого смысла»), причем даже в тех ситуациях, когда препарат достаточно хорошо изучен. Например, снижение доз пероральных антикоагулянтов прямого действия при ФП у пациентов с повышенным риском кровотечений по шкале HAS-BLED вне зависимости от функции почек.
Кроме того, в повседневной практике врачи нередко сталкиваются с ситуациями, далеко выходящими за рамки изученного, и для принятия обоснованного решения должны как минимум знать, где эти границы заканчиваются и какой подход лучше выбрать исходя из того, что известно на сегодняшний день. Наконец, существующие документы — клинические рекомендации и заключения экспертных групп — не по всем позициям совпадают. Иногда это становится причиной излишне вольного обращения с доказательной базой и некоторого нигилизма.
Как и кто должен менять ситуацию к лучшему? Очевидно, важны усилия всех заинтересованных лиц. Необходимо продолжать активные образовательные усилия как в рамках крупных мероприятий, так и на местах. Здесь, как мне кажется, очень важна обратная связь с обсуждением проблем и ответами на вопросы каждого конкретного врача. Нужно обсуждать подходы к лечению в самых разных клинических ситуациях — от изученных до тех, когда решение приходится принимать, ориентируясь на клиническую целесообразность и здравый смысл. Очень важны организационные усилия. Стоит подумать об ответственности за неназначение антикоагулянта у типичного пациента, не имеющего противопоказаний.
С другой стороны, если пероральные антикоагулянты прямого действия не удается использовать из-за высокой стоимости и нет возможности организовать надлежащий пожизненный патронаж пациентов, получающих антагонисты витамина К, никакие образовательные усилия и административные воздействия ситуацию не улучшат.
Опыт работы энтузиастов, которые берут на себя решение проблем, возникающих при длительной антикоагулянтной терапии, показывает, что результаты могут быть очень впечатляющими. Когда таких «территорий безопасности» станет много, подходы, которые сегодня еще многим кажутся экзотическими, превратятся в часть рутинной клинической практики, как это и должно быть. А катализатором может стать любая группа единомышленников: и профессиональные сообщества, и администраторы, и просто активные врачи любой специальности. Как в масштабах страны, так и каждый на своем месте.
— Около 10 лет назад на фармацевтическом рынке появилась новая группа препаратов: прямые пероральные антикоагулянты (ППОАК). Встречена она была неоднозначно: одни специалисты говорили об этих препаратах как о революции в мире антикоагулянтной терапии (назначение в стандартной дозе, не требуется коррекция МНО или других показателей, высокая эффективность и безопасность в сравнительных исследованиях и тому подобное), другие отнеслись к их появлению скептически (нельзя осуществлять контроль и коррекцию дозы препарата в организме, не существует «антидотов» в случае передозировки). Спустя годы спор не утихает. В клинической практике на равных правах используются как ППОАК, так и старый добрый варфарин. Как изменилось отношение врачей и пациентов к этим препаратам? Какой класс наиболее популярен в клинической практике и почему?
— В медицине всегда новые подходы, особенно претендующие на массовое использование, встречают скептически. Ведь сначала кроме клинических исследований, ставших основой для одобрения регулирующих инстанций, о них ничего неизвестно. В дальнейшем при благоприятном результате они постепенно проникают в повседневную врачебную практику и занимают в ней то или иное место. На это обычно уходит несколько лет, а затем, когда метод становится частью рутинной практики, многие сомнения и даже невыясненные вопросы перестают активно обсуждаться и фактически уходят в историю.
Применение антагонистов витамина К сопряжено с известными практическими трудностями. На этом фоне пероральные антикоагулянты прямого действия — существенный шаг вперед. Кроме того, в разных ситуациях они обладают преимуществом по эффективности или безопасности. Поэтому общий вектор таков: по мере накопления опыта первоначальная настороженность исчезает, и пероральные антикоагулянты прямого действия все шире используются вместо антагонистов витамина К в рамках своих показаний. Более того, эти препараты начинают вытеснять антагонисты витамина К даже у тех категорий пациентов, где они пока мало изучены — так, они уже попали в клинические рекомендации по острому коронарному синдрому. Здесь, однако, надо вовремя остановиться — расширение показаний до окончания надлежащих клинических исследований может привести к серьезным разочарованиям.
Важно также помнить, что существуют категории пациентов, у которых альтернативы антагонистам витамина К на сегодняшний день нет (при всем неудобстве препаратов этой группы).
Отсутствие необходимости в коагулогическом контроле — одно из практических преимуществ, и в этом пероральные антикоагулянты прямого действия похожи на пероральные антиагреганты, низкомолекулярные гепарины и фондапаринукс натрия. Ведь последние тоже используются без обязательного лабораторного контроля эффективности, и никого это уже не смущает. Позволит ли появление широкодоступных методов контроля эффекта пероральных антикоагулянтов прямого действия улучшить эффективность и безопасность лечения, не ясно, и, когда такие способы появятся, эта гипотеза потребует специального изучения.
Наличие антидота желательно для определенных клинических ситуаций, но для большинства случаев создает скорее психологический комфорт, чем требуется в реальности. Антидота нет и у пероральных антиагрегантов, и у антагонистов витамина К (витамина К1, который устраняет эффект антагонистов витамина К только к концу суток, нет в России, и при необходимости для быстрого устранения эффекта препаратов этой группы используется заместительная терапия).
В целом, по моему впечатлению, на практике удобство использования перевешивает все другие опасения и неясности. Но, к сожалению, удобство не всегда означает доступность для пациента.
— В современной медицине антикоагулянтная терапия практически всегда назначается пожизненно (неопределенно долго, как чаще всего мы говорим пациентам). Это обстоятельство, естественно, заставляет пациентов в какой-то степени менять привычный образ жизни. В основном, конечно, тех, кто принимает варфарин. Однако очень часто пациенты отказываются от приема препаратов, мотивируя это тем, что субъективно положительного эффекта они не ощущают. В то же время все информационные ресурсы изобилуют данными о кровотечениях как об основном побочном эффекте, что внушает много опасений. Иногда, к сожалению, такого же мнения придерживаются и клиницисты. Как можно перебороть страх пациента и изменить его мнение о необходимости лечения?
— Это важная, во многом психологическая проблема. Оценить эффект профилактического вмешательства в рамках усилий одного врача (и даже коллектива) не очень реально, а навыка доверять результатам контролируемых исследований у многих не сформировано. Зато кровотечения видны сразу. Тем более что речь идет о пожизненном лечении, и отдельные кровотечения могут преследовать пациента многие годы. С другой стороны, даже я достаточно часто слышу рассказы специалистов о тех случаях, когда после отмены антикоагулянтов у пациента развилось серьезное (и иногда смертельное) тромбоэмболическое осложнение, которое стремились предотвратить.
Серьезный разговор о соотношении пользы и риска необходим как пациентам, так и врачам. Здесь важен не только факт возникновения осложнения, но и его абсолютная частота, тяжесть и ожидаемые последствия. Например, обширный кардиоэмболический инсульт не сопоставим по последствиям с кровоточивостью десен. Кроме того, нередко можно выявить (а иногда и устранить) источник кровотечения. Или скорректировать лечение. Иначе говоря, речь идет о достаточно гибком индивидуальном подходе. Но если не развеяны сомнения в необходимости профилактического применения антикоагулянтов, никакой борьбы не будет — препарат просто отменят. Самое удивительное, что антикоагулянт легко меняют на ацетилсалициловую кислоту, которая не имеет преимущества по безопасности.
На мой взгляд, прежде всего необходимы образовательные мероприятия для профессионалов, клиницистов, которые потом доведут необходимую информацию и до пациентов, и до тех, кто пишет о медицине.
— Наша газета выходит в преддверии II международного форума антикоагулянтной терапии. Что Вы ожидаете от этого мероприятия? Что надеетесь здесь увидеть или услышать? Насколько целесообразным Вы считаете проведение таких мероприятий в мире вообще и в России в частности?
— Проведение форумов по антикоагулянтной терапии абсолютно необходимо. Проблема предупреждения и лечения тромбозов и тромбоэмболий объединяет не только клиницистов самых разных специальностей, но и ученых, изучающих функционирование свертывающей и противосвертывающей систем, разрабатывающих новые подходы к диагностике, контролю терапии и предлагающих новые вмешательства. Накопление данных происходит очень быстро, что требует не только их осмысления, но и регулярного пересмотра сложившихся представлений и подходов. II международный форум антикоагулянтной терапии стал крупнейшим мероприятием, объединяющим широкий круг профессионалов в этой области, работающих в нашей стране и за рубежом. Он стал площадкой для обмена мнениями, результатами научных и практических исследований, местом, где встречаются ученые, преподаватели и клиницисты. Все это позволяет не только обмениваться информацией, но и рассматривать ее с разных точек зрения. Такой подход можно только приветствовать.
— Традиционный вопрос эксперту: расскажите немного о деятельности института, который Вы представляете.
— ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России образовался в 1988 г. из Института профилактической кардиологии, входившего в состав ВКНЦ АМН ССР. Это ведущее и старейшее учреждение страны, изучающее различные аспекты эпидемиологии и профилактики сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний, участвующее в разработке программ по улучшению здоровья населения.
ГНИЦ профилактической медицины обладает мощной клинической базой, которая включает стационар и амбулаторные отделения. Оказывает специализированную медицинскую помощь широкому спектру пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе нуждающимся в эндоваскулярных вмешательствах, инвазивном лечении нарушений ритма и проводимости. Обучает ординаторов по специальностям «кардиология», «терапия», «рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение», специа- листов по профилактической медицине. Готовит научные кадры.
Подготовила Мария Габитова
НАШИ ПАРТНЕРЫ
