Инфаркт миокарда как цена за упущенные возможности

В Российской Федерации сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности населения на протяжении многих десятилетий. По данным 2018 года, почти половина всех смертей в стране (46,8%; у мужчин — 44,0%, у женщин — 49,5%) произошли по причине ССЗ, это более 850 тыс. смертей, причем более 80% из них были связаны с ишемической болезнью сердца и цереброваскулярными заболеваниями. Развитие ССЗ тесно связано с факторами окружающей среды, включая климат и урбанизацию, особенностями образа жизни и факторами риска (ФР), которые способны ускорять развитие и прогрессирование атеросклероза — основной причины преждевременной смертности населения.

Клиническая практика свидетельствует, что даже при ранней диагностике и своевременно назначенном лечении пациенты зачастую не следуют лекарственной терапии, не соблюдают рекомендации по коррекции факторов риска и возвращаются к врачам только тогда, когда сердечно-сосудистые катастрофы уже случились, а список диагнозов существенно расширился.

Общей проблемой таких пациентов является тот факт, что они довольно редко обращаются за медицинской помощью. Небольшое повышение артериального давления, в пределах 140–150 мм рт. ст., которое может сопровождаться субъективными симптомами головных болей, легким головокружением, мельканием «мошек» перед глазами и т.п., в 40% случаев протекает бессимптомно. Нарушения липидного (холестерин) и углеводного (глюкоза) обмена длительное время клинически себя не проявляют. Курение сигарет многими рассматривается как вредная привычка, и пациент, как правило, не ориентирован в потенциальных рисках, которые он приобретает, особенно в ситуации, когда имеет место сочетание нескольких ФР. Иными словами, факторы риска «не болят».

О том, к чему может привести нездоровый образ жизни и низкая приверженность рекомендациям врача, рассказал Александр Филиппов, д.м.н, врач-кардиолог, профессор кафедры госпитальной терапии СПбГУ, член правления и зам. председателя санкт-петербургского отделения Национального общества по изучению атеросклероза.

Характерным примером является случай одного из курящих пациентов среднего возраста с невысокой артериальной гипертензией. Первоначально общее состояние пациента не внушало серьезных опасений, рассказывает Александр Филиппов. Однако в ходе обследования, помимо артериальной гипертонии, были выявлены дополнительные факторы риска: умеренное повышение уровня глюкозы натощак (6,2–6,4 ммоль/л), нарушения липидного обмена (повышение уровня липопротеидов низкой плотности и триглицеридов) и абдоминальное ожирение (индекс массы тела 30 кг/м²).

Пациент был подвергнут углубленному кардиологическому обследованию, по результатам которого у него были выявлены асимптомные атеросклеротические изменения крупных сосудов — сонных артерий и сосудов сердца, которые не должны встречаться в этом возрасте. В научной литературе такое сочетание факторов риска носит название «метаболический синдром» или «смертельный квартет», классическое его описание было представлено в 1989 году D. Kaplan.

Следует особо отметить, что в среднем возрасте, главным образом у мужчин, дебют сердечно-сосудистых заболеваний, как правило, манифестирует острыми ситуациями — инфарктом или инсультом. Эта особенность обусловлена тем, что по достижении 40–55 лет пациент еще не имеет тяжелых атеросклеротических поражений, характеризующихся значимым стенозом одной или нескольких артерий, приводящих к существенному снижению качества жизни. Основной причиной сердечно-сосудистых катастроф в этом возрасте является повышенная ранимость «молодой» атеросклеротической бляшки с развитием атеротромбоза. Таким образом, по достижении 44-летнего возраста отмеченный пациент уже имел как определенный набор ФР (курение, гипертония, гиперхолестеринемия, гипергликемия), так и потенциальную мишень для их реализации (субклинический атеросклероз сосудов шеи и сердца). Все это позволяло отнести его к категории высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В определенном смысле данную ситуацию можно описать фразой из известного произведения М. Булгакова: «Человек смертен, но это было бы еще полбеды. Плохо то, что он иногда внезапно смертен».

Распространенность сосудистых ФР в России остается весьма высокой. Частота выявления гиперхолестеринемии среди мужчин и женщин от 35 до 74 лет составляет почти 60%, гипертриглицеридемии — 32%, артериальной гипертензии — 42–49%. Около 20% взрослого населения имеют предиабет (уровень глюкозы натощак от 6,0 до 6,9 ммоль/л). Ключевой стратегией профилактики сердечно-сосудистых катастроф в данной ситуации является контроль отмеченных модифицируемых ФР. Достижение целевого уровня АД, липидов, глюкозы и веса, коррекция поведенческих расстройств (статус курения) в состоянии снизить пожизненный риск инфаркта, инсульта и внезапной сердечно-сосудистой смерти на 50%. В нашем случае пациенту были даны рекомендации по изменению образа жизни, базисной терапии и последующему мониторингу эффективности лечения, которые не были выполнены в полном объеме. Он на год исчезает из поля зрения и появляется в 2021 году с перенесенным инфарктом миокарда.

«Таким образом, возможности для лечения заболевания на ранней стадии были упущены», — констатирует Александр Филлипов. — Только опасное для жизни коронарное событие побудило пациента стать приверженным назначенной медикаментозной терапии и рекомендациям по снижению лишнего веса и избавлению от вредных привычек».

Описанный случай не уникален: модификация образа жизни больного и соблюдение назначенной терапии имеют важное, а в большинстве случаев — решающее значение для регресса атеросклероза, объясняет врач. Для сохранения сердечно-сосудистого здоровья необходим полный отказ от алкоголя и табакокурения, рациональное сбалансированное питание, достаточная физическая активность и достаточный по продолжительности и качеству сон, а также контроль таких показателей, как артериальное давление, индекс массы тела, уровень глюкозы и липидов в крови.

Самым агрессивным из всех поведенческих факторов риска развития кардиоваскулярных заболеваний и главной предотвратимой причиной смертности во всем мире является табакокурение. Так, риск развития заболеваний, связанных с атеросклерозом, может увеличиваться восьмикратно, если человек выкуривает более пачки сигарет в день, рассказывает Александр Филиппов. «Золотым стандартом» является полный отказ от курения. Промежуточным вариантом является никотинзаместительная терапия. При серьезной никотиновой зависимости, или когда пациент не в состоянии, или не готов полностью отказаться от курения, многие международные рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний рассматривают использование альтернативных источников доставки никотина, например электронные системы нагревания табака. В данном случае речь идет о частичной модификации данного ФР, связанной с отсутствием во вдыхаемом паре продуктов сгорания табака, которые обладают чрезвычайно высокой проатерогенной активностью. Данные научных исследований последних лет свидетельствуют, что такой подход, хотя и не исключает риски полностью, но весьма значительно их снижает и демонстрирует бóльшую эффективность по сравнению с никотинзаместительной терапией. Осознанный подход к собственному здоровью в сочетании с высокой приверженностью назначенному лечению может сыграть решающую роль в повышении качества и продолжительности жизни кардиологических пациентов, резюмирует Александр Филиппов.