Инфекция родом из тропиков

Давно признано, что ВИЧ-инфекция стала пандемией современности и ее распространению, принимая во внимание пути передачи, способствуют некоторые другие инфекции, передаваемые половым путем. В частности, донованоз (паховая гранулема) — хроническое прогрессирующее и вялотекущее инфекционное заболевание, поражающее кожу и слизистые оболочки половых и перигенитальных областей. Несмотря на то что провокаторами этой болезни являются бактерии, обитающие в жарком и влажном климате, вероятность встретиться с ней существует и в российской клинической практике по причине развития международного туризма.

Ранее считалось, что донованоз вызывают простейшие, однако после ряда научных исследований было установлено, что его возбудителем является грамотрицательная факультативная аэробная коккобацилла Klebsiella granulomatis (изначально она называлась Calymmatobacterium granulomatis). Несмотря на низкую патогенность возбудителя, в США ежегодно регистрируют около ста случаев заражений. Эндемичными же в отношении паховой гранулемы являются тропические и субтропические страны и территории, такие как Австралия, Аргентина, Бразилия, Французская Гвиана, Индия, Индонезия, страны Карибского бассейна, Папуа — Новая Гвинея и Южная Африка. Путь передачи преимущественно половой, но возможно интранатальное инфицирование новорожденного при условии наличия инфекции в родовых путях матери. Описаны случаи возникновения данного заболевания до начала половой жизни. До сих пор неясным остается длительность инкубационного периода: в одних исследованиях указаны периоды от 2 недель до месяца, в других — от 42 до 50 дней, а эксперименты на добровольцах демонстрировали начало клинических проявлений через 21 день. Половые органы поражаются в 90 % случаев, паховая область — в 10 %; экстрагенитальное поражение наблюдается в 6 % случаев, причем последнее описано как у гомосексуалистов, так и гетеросексуалов. У мужчин чаще всего поражаются крайняя плоть и область заднего прохода, у женщин — область малых половых губ, влагалища, иногда встречаются поражения шейки матки и верхних отделов половых путей, которые могут имитировать карциномы соответствующих локализаций (рис. 1–3).

На начальной стадии донованоза папулезное поражение или подкожный узелок превращается в изъязвление на эритематозной блестящей, рыхлой поверхности, размеры которой медленно увеличиваются. В целом поражения безболезненны, лимфаденопатия в паховой области чаще отсутствует. Результатом длительного течения заболевания может быть развитие слоновости, что является следствием местного поражения лимфатической системы. Со временем язвы заживают с выраженными явлениями фиброза, вызывающего облитерацию лимфатических путей. Данный исход в основном наблюдается в области женских половых органов и редко у пациентов мужского пола.

Стоит отметить, что очаги донованоза, в отличие от длительно существующих язвенных дефектов другой локализации и этиологии, подвергаются злокачественной трансформации в исключительных случаях, хотя имеются сообщения о развитии плоскоклеточного рака вульвы.

Редкими осложнениями донованоза являются сращение мошонки и полового члена, его самоампутация, стеноз уретрального, влагалищного и анального отверстий. В единичных случаях, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, может происходить гематогенное распространение с поражением печени, селезенки и костей.

Донованоз и ВИЧ-инфекция: что общего?

Наличие язв на половых органах повышает риск передачи ВИЧ после незащищенного сексуального контакта с человеком, инфицированным ретровирусом, в 4,7 раза. При паховой гранулеме области изъязвления кровоточат даже от незначительного механическом воздействия, что обеспечивает контакт ВИЧ-инфекции с кровью. В регионах, где донованоз является эндемическим заболеванием, распространенность ВИЧ и темпы ее прироста значительно выше. В настоящее время обязательным является обследование на ВИЧ-инфекцию в случае подтвержденного донованоза.

Коинфекция дозованоза с ВИЧ обычно требует более длительного лечения, поскольку язвы у таких пациентов довольно долго не заживают. У пациентов со СПИДом из-за тяжелой иммунологической депрессии паховая гранулема может развиваться с атипичными клиническими проявлениями — возникновением новых очагов поражения или расширением уже существующих, а также сохранением бактериологической позитивности, несмотря на адекватное лечение.

Особенности диагностики

Для окончательной диагностики дозованоза необходимо провести цитологическое и гистологическое исследования материала из патологических очагов. Дифференциальный диагноз донованозных поражений следует проводить с первичным сифилисом, плоской кондиломой, фагеденическим шанкроидом, хроническими герпетическими язвами, гигантской остроконечной кондиломой, венерической лимфогранулемой и плоскоклеточным раком. В списке исключения должны быть учтены заболевания, которые могут проявляться язвенно-гранулематозными поражениями, такие как туберкулез кожи, паракокцидиоидомикоз и гангренозная пиодермия.

Для цитологического исследования забирают материал с участков активной грануляции, на которых нет признаков вторичной инфекции. Мазки желательно собирать с части фрагмента, забранного для гистологического исследования, который следует прижать к предметному стеклу и затем окрасить по Гимзе, Лейшману или Райту (рис. 4).

При гистологическом исследовании в эпидермисе обычно выявляется акантоз псевдоэпителиоматозного характера. В дерме наблюдается интенсивный воспалительный инфильтрат, состоящий в основном из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов, небольших нейтрофильных абсцессов в эпидермисе и локальных скоплений нейтрофилов в верхней части дермы. Гистиоциты увеличены в размерах, цитоплазма их вакуоляризирована, в маргинальных случаях они имеют кистозный вид, внутри них можно обнаружить тельца включения, которые легко идентифицируются при окрашивании по Гимзе (рис. 5).

К вопросу о лечении

В настоящее время рекомендованной терапией первой линии является азитромицин ( 2 таблетки по 500 мг в день) в течение 3 недель или до полного заживления поражений. Можно использовать и доксициклин (100 мг каждые 12 часов) в течение как минимум 21 дня или до полного заживления язв. Также эффективен ципрофлоксацин (750 мг каждые 12 часов) в течение 21 дня или до полного заживления. Если в первые дни лечения ответа в очаге поражения нет, рекомендуется добавить внутривенный аминогликозид, например гентамицин (1 мг/кг в день, 3 раза в день) в течение как минимум 21 дня.

Независимо от выбранной терапевтической схемы, продолжительность лечения должна зависеть от темпов заживления очагов поражения. Если рубцевание не происходит в течение 6 недель, необходимо провести биопсию поражения, чтобы исключить возможность злокачественной трансформации с развитием плоскоклеточной карциномы. После лечения и полного заживления очагов пациент должен находиться под наблюдением не менее года с явкой каждые 2–3 месяца.

Р.В. Украинец, Ю.С. Корнева

Иллюстрации позаимствованы из источника: Belda Junior W. Donovanosis. An Bras Dermatol. 2020, Nov–Dec; 95 (6): 675–683. DOI: 10.1016/j.abd.2020.07.002.