Ишемическая болезнь сердца и хроническая болезнь почек

Результаты изучения почечной патологии доказали достоверную и самостоятельную связь важнейших показателей: расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и альбуминурии с общей и сердечно-сосудистой смертностью. Тем не менее многие врачи до сих пор склонны недооценивать влияние заболеваний почек на появление и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Начало ХХI века ознаменовалось значимыми переменами в понимании классификации почечной патологии и ее роли в развитии ССЗ. В 2002 г. специалисты Национального почечного фонда США предложили ввести в медицинскую номенклатуру более широкое и точное определение, нежели почечная недостаточность, — хроническая болезнь почек (ХБП). В настоящее время все большее число специалистов в мире оперируют именно этим термином. Кроме того, в 2008 г. ВОЗ была разработана и принята концепция кардиоренальных взаимодействий, выделены различные типы кардиоренального синдрома. 

Как уже было сказано, основными критериями стадийности ХБП являются величина СКФ и уровень альбуминурии. В зависимости от этих показателей определяется уровень сердечно-сосудистого риска и прогнозируется вероятность развития неблагоприятных событий. Для расчета СКФ по формуле CKD-EPI можно воспользоваться калькуляторами, представленными в интернете, а также специальными приложениями для мобильных устройств. Для количественного определения альбуминурии используются иммуноферментные, иммунотурбидиметрические и радиоиммунные методы. Наиболее чувствительными и точными методами определения общего белка в моче являются фотометрические (в частности, с использованием красителя пирогаллолового красного), широко применяемые в России. 

Важность своевременного выявления ХБП у населения в целом и у пациентов, страдающих ССЗ в частности, продиктована неутешительными результатами исследований. Так, распространенность почечной патологии составляет 10–13 %, достигая в группах высокого риска 20 %. При этом рост числа больных с почечной патологией за последние годы происходит за счет вторичного поражения почек в рамках артериальной гипертонии и сахарного диабета. Смерть, обусловленная ССЗ, в 10–20 раз чаще встречается среди больных ХБП, чем в популяции, а вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений в 25–100 раз выше, чем риск терминальной почечной недостаточности. 

Одна из главных причин этого явления — в появлении дополнительных нетрадиционных факторов риска атеросклероза, среди которых гипергидратация, анемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, системное воспаление и гиперкоагуляция. Влияние этих факторов значимо повышает риск развития системного атеросклероза и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, прежде всего острого коронарного синдрома и инсульта. Следовательно, требуется особый алгоритм курации, профилактических мероприятий и лекарственного лечения этой коморбидной группы пациентов. 

Прежде всего больные с выраженной протеинурией требуют поддержания более низких цифр целевого артериального давления (менее 130 / 80 мм рт. ст.). 

Доказано, что блокаторы системы ренинангиотензин-альдостерон (блокаторы РААС), к которым относятся ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II 1-го типа (БРА), более эффективны в снижении альбуминурии по сравнению другими антигипертензивными препаратами у больных диабетической и недиабетической нефропатией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также эффективны в предотвращении высокой альбуминурии. Сочетание ингибиторов АПФ либо БРА с диуретиками в 1,5 раза увеличивает их антигипертензивный и антипротеинурический эффект.

Что касается липидного обмена, то клинические рекомендации предлагают в качестве целевых уровни холестерина ЛПНП <2,5 ммоль / л для больных ХБП с СКФ 30–60 мл / мин / 1,73 м² и <1,8 ммоль / л для больных ХБП СКФ < 30 мл / мин / 1,73 м². 

Достижение целевых показателей общего холестерина и холестерина ЛПНП у больных с ХБП возможно с помощью монотерапии статинами либо комбинированной гиполипидемической терапии, включающей в себя статин и ингибиторы абсорбции холестерина. 

Контроль уровня сахара крови у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), ХБП и сахарным диабетом является необходимой частью нефропротективной и кардиопротективной стратегии. 

Важной особенностью сахароснижающей терапии у больных с почечной патологией (наиболее часто вследствие диабетической нефропатии) можно назвать обязательную оценку функции почек и коррекцию дозировок препаратов при СКФ <60 мл / мин / 1,73 м2. Еще один важный аспект — возможность быстрого развития гипогликемии, в том числе жизнеугрожающей, на фоне прогрессирования поражения почек и снижения их функции, что требует своевременной коррекции дозировки инсулина и / или пероральных сахароснижающих препаратов. 

Сочетание ХБП и ХСН (хронической сердечной недостаточности) получило название — хронический кардиоренальный синдром 2 типа. Доказано, что нарушенная функция почек является важнейшим предиктором неблагоприятного прогноза для больных ХСН наравне с тяжестью ХСН и фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ). Так, сочетание хронической почечной патологии и сниженной фракции выброса ЛЖ увеличивает риск внезапной смерти в 3,8 раза. Основная проблема терапии заключается в том, что прогрессирование почечной недостаточности вынуждает применять с осторожностью и значимо снижать дозировки блокаторов РААС и спиронолактона — двух наиболее эффективных при терапии ХСН препаратов. Назначение блокаторов РААС требует особой осторожности в следующих ситуациях: калий сыворотки >5,0 ммоль / л, креатинин сыворотки >221 мкмоль / л (>2,5 мг / дл), рСКФ <30 мл / мин / 1,73 м2, систолическое АД <90 мм рт. ст. Назначение диуретиков требует особой осторожности, если уровень креатинина сыворотки >221 мкмоль / л (>2,5 мг / дл) или рСКФ <30 мл / мин / 1,73 м2, поскольку может приводить к ухудшению функции почек или не дать диуретического эффекта. 

В ходе динамического наблюдения за пациентами, страдающими сочетанием ИБС и ХБП, необходимо придерживаться алгоритма ежегодного обследования. Уровни СКФ и альбуминурии следует оценивать не реже одного раза в год. В случае выявления ухудшения показателей важно правильно определить, с чем столкнулся лечащий врач, — временным колебанием показателей либо устойчивой негативной тенденцией. В случае, если ухудшение функции почек будет подтверждено, необходима коррекция терапии с учетом изменившихся лабораторных показателей, назначение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований функции почек, консультация нефролога. 

С целью снижения скорости прогрессирования ХБП пациентам необходима модификация образа жизни, снижение воздействия факторов риска. Всем больным показана физическая нагрузка не менее 30 минут упражнений не меньше 5 раз в неделю. Обязательны практически полный отказ от употребления алкоголя и прекращение курения. Рекомендована консультация врача-диетолога с целью подбора рациона соответственно тяжести заболевания, необходимо ограничение поваренной соли, фосфатов, калия и белка. Высокобелковая диета является одним из факторов быстрого прогрессирования почечной недостаточности. Пациентам с ХБП, соблюдающим малобелковую и низкобелковую диету, необходим обязательный контроль пищевого рациона и питательного статуса для профилактики синдрома белково-энергетической недостаточности. Назначение комплекса кетоаналогов незаменимых аминокислот и высокая калорийность рациона (30–35 ккал / кг / сут) позволяют безопасно ограничивать потребление белка, при этом наблюдается замедление прогрессирования ХБП.