Как подбирать дозы инсулина в реальной клинической практике?

Под таким названием в рамках XVI Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы — 2020» при поддержке компании «Санофи» прошел мастер-класса Олеси Юрьевны ГУРОВОЙ, доцента кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. В выступлении эксперт сделала акцент на обучении пациентов титрации доз инсулина, без чего трудно достичь адекватного контроля гликемии при СД.

ИНТЕНСИВНОЕ И ТРАДИЦИОННОЕ

Лишь пятая часть пациентов с СД достигают целевых значений гликемии. По данным европейских наблюдательных исследований, 43 % больных имеют HbA1c более 8 %, а 20 % — свыше 9 %. Не достигают цели 79 % использующих инсулины как монопрепараты и 86 % получающих инсулины вместе с пероральными сахароснижающими препаратами. Значительные преимущества приобретает интенсивное лечение, когда в титрации доз инсулина (ТДИ) участвует пациент. При этом достоверно снижается частота кардиологических, офтальмологических, неврологических и нефрологических осложнений. Европейское исследование 2007 года показало, что в 70 % случаев пациенты не корректируют дозы инсулина на основании данных самоконтроля, хотя теоретически большинство из них понимают, что должны проводить ТДИ и умеют это делать. Подобное поведение не зависит от того, есть ли у больных глюкометры и тест-полоски. Исследование 2019 года установило, что ситуация за прошедшие десятилетия не слишком изменилась. Врач титрует дозы при СД 1 типа в 43 % случаев, и в 57 % — это делает пациент. Чаще, чем раз в неделю, ТДИ проводят только 22 % использующих базальный инсулин и 54 % применяющих короткие инсулины. При высоких уровнях глюкозы самостоятельно титруют дозы инсулина меньше больных (23 %), чем при гипогликемии (54 %).

Приверженность пациента к самостоятельной коррекции дозы инсулина снижают в первую очередь отсутствие навыков ТДИ, а также недостаточная поддержка со стороны близких, дефицит средств самоконтроля, опасения в отношении гипогликемий и прибавки веса. Препятствием становятся обусловленная диабетом депрессия и нежелание управлять жизнью с СД. Добиваться повышения приверженности к ТДИ следует путем обучения пациента, подавая информацию так, чтобы тот превратил ее в ежедневный навык. Зарубежные и российские исследования показывают, что среди обучавшихся приемам ТДИ структурированное и плодотворное обучение получил только 1 из 5 пациентов.

АКТИВНОЕ ВОВЛЕЧЕНИЕ

При обучении ТДИ используется модель активного вовлечения пациента в принятие решений. От него требуются автономность, непрерывное участие в процессе, умение самостоятельно, точно и обоснованно определять потребность в лекарстве в зависимости от показателей гликемии. Коммуникация «врач — больной СД» во многом построена на роли эндокринолога как «родителя», а пациента — как «ребенка». Она комфортна, но неконструктивна: мы все решаем за человека, не учитывая его потребности и принимая ответственность за его действия на себя. Так едва ли получится передать больному навыки самостоятельной ТДИ. Более конструктивная коммуникация основана на формуле «взрослый — взрослый», когда мы относимся к больному как к равноправному участнику процесса, ценим его мнение, оставаясь на своей позиции, и делим с ним ответственность за конечный результат терапии.

Использование современных инсулинов — еще один способ повышения приверженности пациента к ТДИ. Базальные инсулины должны иметь стабильный профиль действия, низкий риск гипогликемий на фоне эффективного гликемического контроля, минимальное влияние на массу тела и удобство применения. Прандиальные инсулины, кроме соответствия двум последним требованиям, должны оказывать эффективный постпрандиальный контроль. Как относятся пациенты к этим инновационным препаратам? Главный фактор, из-за чего они не используют «агрессивные» схемы лечения с самостоятельной ТДИ, — боязнь гипогликемии. Исследование 2018 г. обнаружило, что такие опасения испытывают 76 % пациентов с СД 2 типа. Страх перед прибавкой веса характерен для 19 % больных. Отсутствие понимания способов титрации препятствует самостоятельной коррекции дозы инсулина последнего поколения лишь у 9 % больных.

На фармрынке присутствует уже несколько современных базальных беспиковых инсулинов с низкой частотой гипогликемий, ровным графиком гликемического контроля, небольшим влиянием на массу тела. Новая фармакокинетика этих средств вносит уже лишь частичный вклад в повышение их эффективности. Все возрастающая роль принадлежит увеличению доли пациентов, которые самостоятельно титруют дозы таких инсулинов, придавая терапии большую наступательность и результативность. Этот фактор внес вклад в результаты исследования OPTIMIZE, где больные СД 1 типа были переведены с терапии беспиковыми инсулинами гларгин 100 ЕД/мл и Детемир (2 раза в сутки) на прием 1 раз в сутки инсулина гларгин 300 ЕД/мл. В результате средний уровень HbA1c достоверно уменьшился с 8,48 до 8,14 %. Эта новая форма инсулина гларгин 300 ЕД/мл была разработана для обеспечения еще более плавного профиля активности препарата и более стойкого поддержания гликемии, пролонгирования его действия, а также расширения круга пациентов, самостоятельно титрующих дозу лекарства.

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТИТРАЦИИ

В исследовании OneCARE эффективность и безопасность инсулинов гларгин 300 ЕД/мл и Деглудек (100 ЕД/мл) сопоставлялась по данным флэш-мониторинга у пациентов с СД 1 типа в рутинной клинической практике. Эффективность этих двух беспиковых инсулинов оказалась сопоставимой при оценке гликемии в целевом диапазоне 3,9-10 ммоль/л за полный день. Но принимавшие инсулин гларгин 300 ЕД/мл проводили больше времени в значениях целевого диапазона глюкозы ночью по сравнению с инсулином Деглудек. В этом проявилось преимущество первого препарата.

Исследование BRIGHT (2018) стало первым и единственным РКИ прямого сравнения эффективности и безопасности инсулина гларгин 300 ЕД/мл и инсулина Деглудек у пациентов с СД 2 типа, ранее не получавших инсулинотерапию. Выявлен сопоставимый эффект обоих препаратов по снижению HbA1c на 1,6 % к концу 24-недельного исследования. В то же время на фоне терапии инсулином гларгин 300 ЕД/мл частота развития гипогликемии менее 3,0 ммоль/л в любое время суток оказалась на 43 % ниже, а ночной гипогликемии менее 3,9 ммоль/л — на 35 % ниже, чем в группе получавших инсулин Деглудек в период подбора дозы. Так проявились преимущества в безопасности инсулина гларгин 300 ЕД/мл перед другим беспиковым инсулином.

Особенности гликемического контроля при самостоятельном или контролируемом врачом подборе дозы инсулина гларгин 300 ЕД/мл у пациентов с СД 2 типа, где ранее не был достигнут гликемический контроль, сравнивались в клиническом исследовании TAKE CONTROL. Самостоятельный подбор дозы осуществляли 314 пациентов, а 317 больным дозу подбирал врач. Снижение уровня гликированного гемоглобина в группе самостоятельной титрации оказалось на 0,2 % значительнее. Частота гипогликемий была схожей в двух группах. Подобные результаты доказали большую эффективность самоконтроля при сопоставимой безопасности в обеих группах. Самостоятельный подбор дозы не повышал уровень общей нагрузки пациентов, вызывал меньшее эмоциональное напряжение и схожую уверенность пациентов группы самоконтроля в том, что они контролируют свое заболевание по сравнению с группой подбора дозы под контролем врача. Приверженность ТДИ — залог успешного достижения целей гликемического контроля и снижения риска острых и поздних осложнений СД. Ключевые инструменты повышения такой приверженности — непрерывное обучение, работа с мотивацией пациента и применение современных инсулинов.