Как заставить сердце биться ровно?

О способах восстановления синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий и о том, когда и как их применять (и применять ли?), мы беседуем с профессором Ниной Александровной Новиковой.

– Среди опубликованных исследований, посвященных применению антикоагулянтов, все чаще встречаются такие, в которых препараты назначаются пациентам без фибрилляции предсердий. Наиболее известное и успешное – это COMPASS, менее, скажем так, успешные – МARINER и COMMANDER, представленные на прошедшем в 2018 году Конгрессе Европейского общества кардиологов. Как вы оцениваете перспективы применения антикоагулянтов в нехарактерных для них областях и чем, на ваш взгляд, вообще продиктован такой интерес?

– Я не могу сказать, что это нехарактерная область, потому что очень долго для профилактики повторных ишемических событий у больных, перенесших инфаркт миокарда, применялась только ацетилсалициловая кислота, но были попытки использовать не антитромбоцитарные препараты, а антикоагулянты, например, варфарин. Исследований подобного рода было множество. Не стоит забывать, что впервые варфарин начали применять именно для вторичной профилактики инфаркта еще в 1954 году. Так, американский президент Эйзенхауэр принимал этот препарат после инфаркта. Поэтому подход не совсем новый, и тем не менее исследование COMPASS стало первым успешным проектом, поскольку было доказано, что даже у больных без фибрилляции предсердий добавление малых доз ривароксабана приводит к существенному улучшению прогноза, уменьшая риск развития повторного инфаркта, инсульта и других ишемических событий. Для некоторых групп пациентов, в частности перенесших инфаркт, больных с сахарным диабетом, перенесших гангрену конечности или имеющих выраженный атеросклероз периферических артерий нижних конечностей, думаю, использование антикоагулянтов, помимо антитромбоцитарных препаратов, будет иметь перспективы, поскольку это улучшает прогноз. 

– Как скоро мы ожидаем внедрения этих принципов в рекомендации и, соответственно, в клиническую практику? 

– Насколько мне известно, ривароксабан уже представлен на рынке в малой дозе (2,5 мг). Уверена, что это дело ближайшего времени.

– Не случится ли так, что антикоагулянты в какой‑то момент смогут полностью либо почти полностью вытеснить антиагреганты с этого рынка? Ведь когда в 2016 году кардиологическое сообщество окончательно получило протокольные указания применять у пациентов с фибрилляцией предсердий исключительно антикоагулянты, весомый прежде статус аспирина серьезно снизился. 

– Думаю, что такого никогда не произойдет, потому что это разные категории больных. Одно дело – пациенты с фибрилляцией предсердий, у которых применение антитромбоцитарных препаратов не оправдано из‑за малой эффективности и высокого риска побочных эффектов, таких как кровотечение, и совершенно другое – пациенты, нуждающиеся в профилактике повторных ишемических событий, поскольку в основе инфаркта миокарда лежат разрыв атеросклеротической бляшки, активация и агрегация тромбоцитов. Считаю, что роль антитромбоцитарных препаратов останется весьма значимой. 

– У пациентов с фибрилляцией предсердий существует два главных направления купирования пароксизмов – медикаментозная и электрическая кардиоверсии. Расскажите чуть подробнее об обеих методиках. В каких ситуациях достаточно применения медикаментозной кардиоверсии, а в каких нет? Что касается электроимпульсной терапии, поясните, пожалуйста, показания и противопоказания к ее выполнению, технику проведения самой процедуры, существуют ли какие‑либо особенности дальнейшего ведения пациента на стационарном этапе и какие рекомендации можно дать на амбулаторном этапе? 

– Выбор метода восстановления синусового ритма, на самом деле, прерогатива лечащего врача, поскольку есть центры, где сначала пытаются восстановить синусовый ритм медикаментозно (у нас в арсенале для этого существует не так много препаратов – это пропафенон, новокаинамид и амиодарон; для персистирующей формы фибрилляции предсердий применяется еще и рефларон), а есть центры, где без медикаментозных попыток сразу проводят электрическую кардиоверсию. Понятно, что во многом выбор электрической кардиоверсии как первого метода лечения зависит от гемодинамической стабильности. Если больной нестабилен, то лучше использовать электрическую кардиоверсию, которая обычно более эффективна и быстра, поскольку любой антиаритмик требует некоторого времени для того, чтобы начать свое действие. Проводится электрическая кардиоверсия с помощью дефибриллятора. 

Противопоказаниями к процедуре могут быть только противопоказания к наркозу, но я таких не знаю. Однако есть ситуации, когда восстанавливать синусовый ритм не имеет смысла. Это, например, больные с нелеченым тиреотоксикозом, с частыми пароксизмами или с очень большими размерами предсердий, то есть те пациенты, которые не в состоянии по разным причинам удержать синусовый ритм. 

– А если мы говорим о временном факторе? Какой длительности должен быть пароксизм, чтобы это являлось противопоказанием для проведения электрической кардиоверсии?

– Таких противопоказаний нет, но в любом случае для проведения кардиоверсии нужна антикоагулянтная подготовка – и при коротких пароксизмах, и при персистирующей форме, и даже при так называемой длительно персистирующей форме. Есть пациенты, у которых попытки восстановления синусового ритма неэффективны. Это больные с очень длительным анамнезом фибрилляции предсердий, большими размерами полостей сердца, у которых неэффективны любые варианты антиаритмической терапии. Для того чтобы увеличить эффективность электрической кардиоверсии, иногда используется медикаментозная подготовка, например насыщение амиодароном. 

– Одна из тем, которой вы коснулись, это антикоагулянтная подготовка больного к процедуре. Какие существуют особенности? Есть ли различия в зависимости от способа восстановления синусового ритма и какие антикоагулянты предпочтительны: энтеральные или парентеральные, прямые или антагонисты витамина К? 

– На самом деле для всех новых антикоагулянтов – и для дабигатрана, и для ривароксабана, и для апиксабана – уже получены данные, говорящие о том, что их можно использовать для подготовки к кардиоверсии. В принципе, возможно два варианта. Первый – это длительная (в течение 3 недель) подготовка с последующей электрической кардиоверсией. 

Второй – вы получаете пациента с неизвестной длительностью эпизода фибрилляции или трепетания предсердий, назначаете ему антикоагулянты, проводите чреспищеводное эхокардиографическое исследование и, если не выявляете внутрисердечного тромбоза, можете попытаться провести электрическую кардиоверсию. Причем для новых антикоагулянтов проведение процедуры возможно уже через несколько часов, их фармакокинетика это позволяет. 

– А что делать в ситуации, если обнаружен тромбоз? 

– Тогда больному назначают антикоагулянты, через месяц или два повторно проводят эхокардиографию и анализируют, как за этот период изменился тромб. Если он растворился – осуществляем попытку кардиоверсии, если нет – продолжаем лечение антикоагулянтами. 

– Но в том случае, если пациент поступает с пароксизмом фибрилляции предсердий, речь идет только о медикаментозной кардиоверсии или возможно ждать самостоятельного купирования эпизода аритмии? 

– Если речь идет о пароксизмальной форме, само по себе ее определение предусматривает возможность спонтанного восстановления синусового ритма в течение первых 7 суток. Следует отметить, что, по данным разных авторов, от 30 до 60 % больных самостоятельно восстанавливают синусовый ритм в течение ближайших часов, чаще всего в течение первых суток. Если больной обратился к врачу и хочет немедленного восстановления синусового ритма, то все равно назначаются антикоагулянты. В этой ситуации допустима и электрическая, и медикаментозная кардиоверсия. Эффективность процедуры в первые часы выше, чем через какие‑то длительные периоды мерцания. В противном случае целесообразнее подготовить больного к кардиоверсии с помощью антиаритмиков. 

– Какие существуют особенности ведения пациентов после проведения электрокардиоверсии? 

– Больной, если у него нет никаких факторов тромбоэмболических осложнений, по крайней мере месяц должен все равно получать антикоагулянты. В дальнейшем тактика зависит от множества факторов и обсуждается в каждом случае индивидуально. 

– Все ограничивается исключительно назначением антикоагулянтной терапии? 

– Конечно, нет! Все зависит от того, получал ли больной до этого антиаритмическую терапию и какова вероятность удержания синусового ритма. У одних пациентов можно, например, ограничиться назначением бета-блокаторов, тогда как у других, чтобы удержать синусовый ритм, потребуется поддерживающая антиаритмическая терапия. Характер терапии зависит от основного заболевания. Если у больного нет никаких органических поражений сердца, можно назначить антиаритмики 1‑го С класса. Если в анамнезе есть постинфарктный кардиосклероз, имеются какие‑то органические изменения в сердце или по данным ЭХО-КГ выявляют низкую фракцию выброса левого желудочка, то показано назначение только амиодарона. 

– В какой ситуации мы можем рекомендовать пациенту прекратить борьбу за синусовый ритм, постоянное купирование возникающих пароксизмов и рекомендовать, скажем так, ожидать перехода фибрилляции предсердий в постоянную форму, чтобы затем использовать главным образом ритмоурежающую, а не антиаритмическую терапию? 

– Вот чего врачи не могут, так это перевести пароксизмальную или персистирующую форму в постоянную! Поэтому, если у больного неэффективны антиаритмики, если пароксизмы нарушения ритма часты, можно попытаться уговорить его не восстанавливать синусовый ритм, а назначить ритмоурежающую терапию. Но иногда это требует от врача огромного терпения и внутренних сил. Некоторые больные настроены только на восстановление синусового ритма, не хотят жить с аритмией, хотя прогноз при удержании синусового ритма или при выборе тактики урежения частоты желудочкового ответа одинаков, если правильно использовать антикоагулянты. 

– Если получается убедить больного, то мы отменяем антиаритмическую терапию? 

– Да, конечно. И назначаем исключительно ритмоурежающую. 

– Традиционный вопрос для всех гостей нашей рубрики: расскажите немного о себе, о ваших научных интересах и об учреждении, которое вы представляете. 

– Я всю жизнь работаю в Сеченовском университете, в отделении реанимации и интенсивной терапии в клинике кардиологии. Среди моих научных интересов лидирует изучение ишемической болезни сердца и нарушений ритма. 

– Интервью выйдет в преддверии Форума антикоагулянтной терапии, в котором вы уже несколько лет принимаете активное участие: выступаете с докладами, проводите школы и мастер-классы. Таких событий, посвященных именно антикоагулянтной терапии, в России немного. Как вы оцениваете перспективы форума в дальнейшем его развитии? 

– Я считаю, что это очень важный форум, поскольку, несмотря на огромное количество проводимых конференций, читаемых лекций и публикуемых научных статей, уровень образования врачей именно в области антикоагулянтной терапии, к сожалению, оставляет желать лучшего. Поэтому форум, который собирает огромное количество специалистов и освещает очень сложные вопросы антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии, имеет большие перспективы. 

Беседовала Мария Габитова