Химиотерапия ретинобластомы: как избежать осложнений

Селективная интраартериальная химиотерапия (СИАХТ) у детей с ретинобластомой (РБ) — эффективный метод лечения в составе различных схем комбинированной терапии. Однако при этом возможны угрожающие жизни острые дыхательные и гемодинамические осложнения. Быстрое и эффективное их лечение должны обеспечить анестезиологи и интервенционные хирурги, участвующие в СИАХТ.

ЖИВОЙ И ЗРЯЧИЙ

Цель лечения РБ — сохранить ребенку жизнь и зрение при минимизации системных осложнений и косметического дефекта (в том числе после лучевой терапии). Каждый из множества вариантов лечения имеет свои преимущества и недостатки, но с появлением методов комбинированной терапии выживаемость детей с РБ увеличилась до 95%. Успехи органосохраняющего лечения во многом связаны с высокотехнологичной методикой селективной интраартериальной терапии, в ходе которой химиопрепарат доставляется непосредственно к опухоли — к сетчатке глаза, пораженного РБ. При этом заметно снижается суммарная доза химиопрепарата, которую получает ребенок. Включение СИАХТ в протоколы лечения РБ позволило уменьшить частоту и выраженность системных побочных эффектов и одновременно увеличить эффективность химиотерапевтических препаратов.

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ

Анестезиологическое обеспечение на всех этапах диагностики и лечения РБ зависит от:

• возраста детей (95% из них — от 3 месяцев до 2 лет);
• кровоснабжения и иннервации органа зрения и орбиты, наличия в зоне операции триггерных зон рефлексов, запускающих жизнеугрожающие гемодинамические и дыхательные нарушения;
• частоты масочных ингаляционных анестезий (при диагностических манипуляциях) и эндотрахеальных наркозов (сеансы СИАХТ, органоуносящие операции);
• высокой вероятности послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР);
• особенностей психологии и развития детей с патологией органа зрения.

ТРЕБОВАНИЯ К АНЕСТЕЗИОЛОГУ

При работе с пациентами с РБ требуется владение всем арсеналом современных методик анестезии (включая регионарную), а также способность оперативно реагировать на возникновение жизнеугрожающих осложнений и проводить адекватную интенсивную терапию.

Во время сеансов СИАХТ при повторном проведении микрокатетера в устье глазной артерии (a. оphtalmica) может сработать тригеминопульмонарный рефлекс, приводящий к остановке дыхания (бронхоспазму и альвеолоспазму), а при отсутствии или запаздывании интенсивного лечения — к остановке кровообращения (брадикардии и асистолии). Угроза таких осложнений ограничивает распространение высокоэффективного органосохраняющего лечения.

СОБСТВЕННЫЙ ПРОТОКОЛ

Нашим коллективом разработан протокол анестезии при СИАХТ для эффективной профилактики и терапии осложнений. Он позволяет уменьшить риск кардиореспираторных нарушений при селективной доставке химиопрепарата к сетчатке глаза и лечить детей с тяжелыми осложнениями, в том числе младенцев до 6 месяцев, а также предотвращать включение тригемино-пульмонарного рефлекса и снижать его силу. Во всем мире возраст до полугода накладывает ограничения на СИАХТ.

На основе протокола получен патент на изобретение "Способ анестезиологического обеспечения при селективной доставке химиопрепарата к сетчатке глаза при лечении интраокулярной ретинобластомы у детей".

Разработанная методика — результат анализа более 500 операций СИАХТ, проведенных в НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" у детей с ретинобластомой в 2013–2019 гг.

Критический момент: триггер запуска тригемино-пульмонарного рефлекса связан с заведением микрокатетера в устье глазной артерии. При первом дыхательном движении со снижением объема/комплаенса легких развивается бронхоспазм (например, начальный объем вдоха 101 мл, а через 15 сек после введения микрокатетера в устье глазной артерии и затем с каждым дыхательным движением показатель последовательно снижается до 80, 70, 50, 30 мл).

АЛГОРИТМ ПОМОЩИ

Необходимо одномоментно:

• ввести 0,5 мкг/кг адреналина болюсом и начать хронометраж;
• повысить давление на вдохе (Pinsp), чтобы дыхательный объем (ДО) был не менее 50% от исходного (обычно до 22–24 см водн. тт.), повысить частоту дыхания (ЧД) в 1,3–1,5 раза;
• постоянно контролировать АД, ЧСС, сатурацию венозной крови (SpO2), ДО и форму плетизмограммы.

При положительной динамике с постепенным увеличением ДО, нормализацией плетизмограммы (возвращением выраженной пульсовой волны), стабильном АД и SpO2 не менее 90% параметры вентиляции постепенно возвращают к исходным. Если улучшения нет, производится повторный болюс адреналина.

При снижении уровня среднего АД (АДср) ниже перфузионного (менее 60 мм рт. ст.) после исчезновения бронхоспазма необходимо поддерживать гемодинамику инфузией раствора адреналина, придерживаясь целевых показателей АДср — 60–65 мм рт. cт.

КЛИНИКА ШОКА

При манипуляциях с микрокатетером в бассейнах общей сонной или глазной артерий резко снижаются податливость легких (бронхоспазм) и объем вдоха (до 10% от исходного за 5–15 сек). Заметьте: внезапное изменение биомеханики дыхания происходит у ребенка с медикаментозной миоплегией (на миорелаксантах) в условиях полностью управляемой ИВЛ. Чаще всего рефлекс включается через 5–10 сек после введения контраста через микрокатетер в глазную артерию.

• При первых же признаках уменьшения ДО необходимо немедленно повысить давление на вдохе.
• Хирург должен прекратить все манипуляции с микрокатетером до нормализации параметров дыхания и гемодинамики.

Одновременно с бронхоспазмом резко падает АД (на 20% от исходных показателей), возникает тахикардия, снижается пульсовая волна (по данным плетизмографии). Кожа головы и шеи ярко краснеет из-за прилива крови. При отсутствии интенсивного лечения или запаздывании с ним развивается клиника шока с критическим падением АД, брадикардией, асистолией.

Как можно более раннее (при первых признаках снижения ДО) введение адреналина болюсом в дозе 0,5 мкг/кг эффективно останавливает развитие кардиореспираторных осложнений. Иногда для стабилизации дыхательной функции и гемодинамики приходится вводить адреналин дважды или трижды болюсом и в виде продленной инфузии его раствора со скоростью 0,1–0,3 мкг/кг/мин.

После устранения бронхоспазма и стабилизации гемодинамики повторного запуска патологических рефлексов во время процедуры не происходит даже при заведении микрокатетера в контрлатеральную глазную артерию при лечении двусторонней РБ. Бронхоспазм при СИАХТ возникает у детей без бронхиальной астмы или острого респираторного заболевания в анамнезе.

К ВОПРОСУ О ПАТОФИЗИОЛОГИИ

В литературе пока нет убедительных патофизиологических описаний жизнеугрожающих кардиореспираторных осложнений. Мы полагаем, что это вегетативный рефлекторный ответ, сходный с тригеминокардиальным и окулореспираторным рефлексами, вызываемыми стимуляцией ветвей тройничного нерва.

В случае тригемино-кардиального рефлекса эти стимулы вызывают сердечную дизритмию (от синусовой брадикардии до асистолии) с системной гипотензией.

В классических случаях сердечно-сосудистые изменения обусловлены главным образом повышением парасимпатического тонуса из-за симуляции блуждающего нерва и обычно купируются атропином. Но при окулореспираторном рефлексе со снижением ЧД и ДО, что в конечном итоге может привести к апноэ и остановке дыхания, атропин не помогает.

Почему так происходит? Дело в том, что состав эфферентной части окулореспираторного рефлекса известен не полностью. Предполагается, что в его проводящих путях блуждающий нерв не задействован, поэтому ни антихолинергические препараты, ни ваготомия не оказывают влияния, а атропин способен даже усиливать и усугублять проявления данного рефлекса.

Сенсибилизация проводящих путей рефлексов, судя по всему, формируется во время первоначальной процедуры, а во время последующих происходит запуск рефлекса.

Поэтому все пациенты с РБ, которым проводится СИАХТ, находятся в группе риска по таким осложнениям. Анестезиологи и интервенционные хирурги, участвующие в процедурах СИАХТ, должны быть готовы быстро и эффективно купировать данные осложнения при их развитии.

ФАКТОРЫ РИСКА

Клинические и экспериментальные исследования выявили ряд факторов, предположительно влияющих на частоту и степень выраженности тригемино-кардиального и окулореспираторного рефлексов:

• гиперкапния и гипоксия, которые могут развиваться вслед за окулореспираторным рефлексом;
• тип и глубина анестезии;
• природа стимула (в том числе воздействие химиопрепарата и/или контраста на эндотелий с его сенсибилизацией);
• детский возраст (возможно, из-за повышенного тонуса блуждающего нерва в состоянии покоя).

Неясно, способствуют ли эти факторы или любые другие (и в какой мере) развитию реакций, которые мы наблюдали.