Стопа человека — один из самых удивительных органов: стопы обеспечивают устойчивость, равновесие и амортизацию нагрузки. Некоторые генетические болезни, травмы, воспалительные заболевания настолько деформируют стопы, что помочь пациентам может лишь оперативное вмешательство. О некоторых из них — простых и сложных — рассказал Левон Гагикович МАКИНЯН.

Сохранить опороспособность стопы

Ортопедические заболевания стоп (ОЗС) относятся к числу наиболее частых патологий, возникающих у современного человека. По данным литературы, распространенность ОЗС достигает 70–80 %. Причина чаще заключается в генетической предрасположенности, неправильном распределении нагрузки из-за ношения неудобной обуви, травмах, инфекционных, аутоиммунных и метаболических заболеваниях. ОЗС сопровождаются не только деформацией стоп, но и повреждением нервно-мышечного аппарата, связок и суставов.

В настоящее время ортопеды предпринимают значительные усилия для разработки методов коррекции формы стопы с учетом причин и типа деформации. Не существует простого алгоритма, который можно было бы применить ко всем пациентам, тем не менее каждый из них направлен на сохранение опорных и амортизационных функций стоп.

Сложность лечения пациентов с ОЗС обусловлена не только необычайно сложным анатомическим строением стопы, но и индивидуальными особенностями деформации, которые требуют различных подходов в зависимости от выраженности патологического процесса. Консервативное лечение может замедлить развитие заболевания, тогда как оперативное в состоянии полностью восстановить функцию стопы. Именно поэтому хирургия является главной областью моих интересов.

Готовность к любым неожиданностям

Наиболее распространенные ОЗС, которые приводят ко мне пациентов, это вальгусная деформация первого пальца, деформация смежных пальцев стопы и плоскостопие. Я также оказываю помощь пациентам с невромой Мортона — заболеванием, при котором средняя ветвь подошвенного нерва сдавливается между головками (чаще всего) 3‑й и 4‑й плюсневых костей, что сопровождается болью и нарушением чувствительности.

В моей практике были и очень простые, и очень сложные операции. Грань между ними иногда оказывается очень условной. Случается, что самое элементарное вмешательство (например, по удалению ранее установленных металлофиксаторов) неожиданно затягивается на несколько часов. Зато бывает и наоборот. Тройной артродез, то есть оперативное исправление деформации стопы путем сращения трех ее суставов (подтаранного, пяточно-кубовидного и таранно-ладьевидного), который всегда связан со значительными трудностями, вдруг проходит без сучка и задоринки, и ты ставишь пациента на ноги.

По своему опыту я знаю, что хирург стопы должен быть готов к любым неожиданностям во время операции, а для этого требуется предельная собранность. Любая кажущаяся мелочь может привести к последующим осложнениям.

Редкость патологии и сложность операции

К числу редких и сложных операций, которые я выполняю, относится эндопротезирование мелких суставов, благодаря чему удается восстановить их функцию. Чаще всего речь идет о первом плюснефаланговом суставе, дегенеративные изменения в котором приводят к ограничению разгибания большого пальца. При артрозе 3‑й степени, когда сустав полностью разрушен, лишь эндопротезирование позволяет вернуть пациенту мобильность.

Очень редкое и трудоемкое вмешательство требуется пациентам с синдромом Протея. Это генетически обусловленная аномалия, при которой у человека наблюдается быстрый и неконтролируемый рост органов и тканей. Самый известный пациент с синдромом Протея, британец Джозеф Кэри Меррик, которого называли человеком-слоном, прожил всего 27 лет.

Разрастание и деформация стопы при этом заболевании (парциальный гигантизм) требует только хирургической коррекции. За свою 20‑летнюю практику мне пришлось провести несколько подобных операций. Их цель заключается в уменьшении объема стопы (в основном за счет ее сужения и удаления деформированных разрастаний) с сохранением, насколько это возможно, ее анатомических соотношений и формы. В ходе операции необходимо сначала тщательно удалить все разрастания на стопе, иссекая измененные кожно-мышечные лоскуты для уменьшения объема мягких тканей, и лишь затем следует выделить гипертрофированные плюсневые кости.

Для коррекции объема стопы приходится, как правило, удалять третью плюсневую кость, скрепляя между собой вторую и четвертую специальным лассо из синтетических нитей и металлических пуговиц.

Перечисление главных этапов операции не позволяет оценить ее сложность и продолжительность. Иногда бригада хирургов работает по 6–8 часов, а во многих случаях требуется поэтапное вмешательство. Благодаря такой коррекции стопы сохраняют и опорную функцию, и эстетический вид, а пациент может носить обычную обувь.

Технология 3D-печати

Сегодня в ортопедию стопы все чаще приходят новые методы. Во многом этот прогресс связан с возможностями цифровых технологий. Об одной методике, которая была разработана за рубежом еще в середине 2010‑х, а сегодня освоена и российскими ортопедами-хирургами, хочется рассказать более подробно.

Технология 3D-печати позволяет создать протез таранной кости, имплантируемый пациенту взамен разрушенной (чаще всего из-за прогрессирующего некроза после перелома). Признаками патологии служат сильная боль и потеря подвижности сустава. Ранее после удаления таранной кости пяточную кость сращивали с берцовыми, но тогда голеностопный сустав терял подвижность окончательно. Новый метод протезирования позволяет в значительной степени сохранить функцию сустава. Для планирования операции проводят КТ здорового голеностопа и путем его зеркального отображения создают прототип протеза таранной кости. Затем его распечатывают на 3D-принтере, сначала в пластике, а после нескольких проб — в металле или керамике. Готовый имплантат ничем не будет отличаться от здоровой кости.

Брахиметатарзия стопы: уникальная методика лечения

Брахиметатарзия — это врожденная патология, которая проявляется укорочением одной или нескольких плюсневых костей. Многие считают это чисто эстетической проблемой. Девушкам и молодым женщинам бросающийся в глаза дефект стопы не позволяет разуваться — им приходится не только постоянно ходить в обуви, но и, что еще хуже, испытывать психологический дискомфорт из-за собственной неполноценности. Кроме того, при локализации дефекта в первой плюсневой кости происходит нарушение биомеханики ходьбы.

Для устранения брахиметатарзии чаще всего использовался метод вытяжения на аппарате внешней фиксации. Носить это устройство приходилось очень долго — до года. И немало пациентов отказывались от такого лечения, поскольку оно было отнюдь не безболезненным и грозило рядом осложнений. Я же разработал и запатентовал новый способ коррекции дефекта — он заключается в хирургическом одномоментном удлинении луча стопы с использованием аутотрансплантатов из плюсневых костей ипсилатеральной стопы. Для того чтобы кости срослись, требуется всего шесть недель ношения специализированной обуви. Операция выполняется под постоянным контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), что полностью исключает некорректную установку имплантата.

***

Ежегодно я провожу около 480–500 операций в отделении ортопедии ГКБ им. В.П. Демихова. Значительное время приходится уделять преподавательской и научной деятельности на кафедре травматологии и ортопедии РУДН. Мы с коллегами также прикладываем каждодневные усилия для создания центра хирургии стопы на базе нашей больницы. Я убежден, что он обеспечит наиболее эффективную и плодотворную работу в области профилактики и лечения ОЗС.