Хроническая сердечная недостаточность у пожилых: есть ли особенности?

На протяжении последних 20 лет смертность от хронической сердечной недостаточности (ХСН) в популяции в целом уменьшилась, однако среди пациентов пожилого и старческого возраста улучшение выживаемости было незначительным. При этом большинство имеющихся клинических рекомендаций практически не затрагивают проблему ведения данной категории больных. Это связано с очевидной недостаточностью доказательной базы, обусловленной низкой представленностью в рандомизированных клинических исследованиях людей старших возрастных групп (свыше 75–80 лет).

По данным популяционных исследований встречаемость ХСН экспоненциально увеличивается с возрастом, что в значительной степени обусловлено снижением риска смерти среди более молодых и успехами в лечении как сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), являющихся причиной ХСН, так и самой сердечной недостаточности. В США ей страдают 10 из 1000 человек старше 65 лет, а общее число пациентов пожилого и старческого возраста с этой патологией достигает 6 млн. Распространенность же в различных регионах Российской Федерации варьирует в пределах 7–10 %. За последние десятилетия больные ХСН стали достоверно старше: их средний возраст увеличился с 64,0±11,9 (1998 г.) до 69,9±12,2 лет (2014 г.). Более 65 % больных ХСН приходится на возрастные группы свыше 60 лет.

Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности — непростая задача для клиницистов, особенно когда речь идет о пожилых людях с многочисленными заболеваниями и полипрагмазией. Диагностируемые, как правило, у таких пациентов ишемическая болезнь сердца (ИБС), фибрилляция предсердий (ФП), сахарный диабет (СД) 2 типа, артриты, хроническая болезнь почек, а также тревожно-депрессивные расстройства требуют назначения нескольких лекарственных препаратов. Однако отличия ведения больных с ХСН этой возрастной категории от более молодых определяются не только мультиморбидностью, но и в значительной степени гериатрическим контекстом. Сердечная недостаточность включена как независимый фактор в алгоритм оценки прогноза в пожилом и старческом возрасте, фактически рассматриваясь многими экспертами как гериатрический синдром.

В реальной клинической практике «особый подход» к ведению возрастных пациентов зачастую сводится к назначению меньших доз медикаментов, имеющих доказательства эффективности для более молодого возраста, наряду с практически полным отказом от физической реабилитации.

ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Сердечная недостаточность может быть трудна для верификации у пациентов старшего возраста с множественными сопутствующими заболеваниями и смазанными или неспецифическими симптомами. Таким образом, первая задача, стоящая перед врачом, — установить, присутствует ли она как таковая.

Проявления ХСН и данные объективного обследования в рассматриваемых возрастных группах часто варьируют из‑за возрастных изменений и коморбидной патологии, тем не менее диагностические критерии заболевания для них не меняются. В европейских и российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению ХСН принят общий диагностический алгоритм, основанный на предположении о ее наличии. Симптомы и признаки ХСН в комбинации с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (<40 %) достаточны для установки диагноза. Если же ФВ ЛЖ ≥40 %, то необходимы исследование содержания в крови натрийуретических гормонов (BNP и/или NT‑proBNP) и выявление структурных изменений сердца и / или диастолической дисфункции.

ФВ ЛЖ является наиболее важным тестом для диагностики и определения тактики ведения пациента. Если нормальное значение этого показателя не исключает диагноза ХСН, то его снижение, напротив, обладает высокой диагностической ценностью. В то же время у пожилых прогностическое значение ФВ не так велико. В большинстве исследований смертность не зависела от нее либо выявлялись незначительные преимущества по выживаемости в случаях с сохраненной фракцией выброса. Однако величина ФВ имеет значимые терапевтические последствия: существуют доказательства эффективности целого ряда нейрогормональных блокаторов при низкой ФВ, при этом на сегодняшний день отсутствуют данные о медикаментозной возможности снизить смертность больных ХСН с сохраненной фракцией выброса. Эта проблема наиболее актуальна для пожилых пациентов, т. к. среди них превалируют лица с нормальной и промежуточной ФВ, и их доля в последние годы имеет отчетливую тенденцию к росту.

У имеющих стабильную ХСН независимо от ФВ ЛЖ верхними пограничными значениями являются концентрация BNP = 35 пг / мл и NT‑proBNP = 125 пг / мл. При этом у больных с СНнФВЛЖ средние концентрации МНУП, как правило, выше по сравнению с пациентами с СНсФВЛЖ. Важно, что отрицательное предсказывающее значение этих биомаркеров намного выше (0,94–0,98) положительного (0,44–0,57). В этой связи обозначенные выше отрезные значения BNP и NT-proBNP следует использовать для исключения, но не для подтверждения диагноза стабильной ХСН. Подобный диагностический подход используется и при острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН) — отрезные значения для BNP <100 пг / мл и NT‑proBNP <300 пг / мл исключают ее наличие. Для верификации ОДСН используются гораздо более высокие отрезные уровни МНУП ввиду наличия множества факторов и состояний, способных самостоятельно влиять на концентрацию этих пептидов (возраст, функция почек, острый коронарный синдром — ОКС, тромбоэмболия легочной артерии — ТЭЛА, ФП, легочная гипертензия — ЛГ, сепсис, ожирение, перикардит / тампонада и т. д.). Подтверждающим значением для ОДСН служит концентрация пептида ˃400–500 пг/мл.

С целью улучшения положительной предсказывающей роли NT‑proBNP выделяют пороговые уровни в зависимости от возрастной группы. Для больных старше 75 лет отрезным значением, подтверждающим наличие ОДСН, является концентрация пептида, равная 1800 пг / мл. Однако, как и у больных стабильной ХСН, отрицательное предсказывающее значение BNP и NT-proBNP выше (0,94–0,98), чем положительное (0,66–0,67).

Рост концентрации BNP и NT‑proBNP с возрастом происходит и у мужчин, и у женщин. При этом уровень этих гормонов у людей старше 75 лет (особенно женского пола) может быть в 4 раза выше в сравнении с пациентами более молодого возраста. Такое повышение связано как с прогрессированием сопутствующей патологии (СД, АГ, ИБС, ХОБЛ, МА, ожирение), так и с ухудшением функции почек.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ХСН

Основными целями терапии сердечной недостаточности являются снижение смертности, повышение качества жизни, уменьшение количества госпитализаций.

Однако увеличение ожидаемой продолжительности жизни пациентов с ХСН пожилого и старческого возраста, как правило, связано с развитием патологических возраст-ассоциированных состояний, усугублением инвалидности и сопровождается выраженным падением качества жизни. Косвенным свидетельством этого может служить высокая распространенность тревожно-депрессивных симптомов в этой популяции. В настоящее время широко обсуждается вопрос о необходимости использования вмешательств, которые направлены на продление жизни или предотвращение клинических событий у таких больных, особенно когда ожидаемые сроки получения клинической выгоды от лекарственных средств (ЛС) превышают ожидаемую продолжительность жизни конкретного человека и когда они не дают уменьшения симптоматики. Эксперты American Heart Association в 2017 г. назвали приоритетной целью терапевтической тактики у пожилых с ССЗ улучшение / сохранение функционального состояния, позволяющего быть независимым от окружающих. Важно, что такой подход является личным выбором многих людей старшего возраста, поддержание функциональных возможностей для которых становится более значимым, чем улучшение прогноза.

Медикаментозная терапия в данной возрастной категории, очевидно, имеет ряд специфических особенностей. Эти пациенты получают в среднем в 3 раза больше препаратов, чем более молодые, в первую очередь из‑за большего количества хронических заболеваний. Одновременный прием нескольких медикаментов значительно повышает риск развития межлекарственных взаимодействий и нежелательных лекарственных реакций (НЛР). В зоне ответственности врача лежит решение о необходимости назначения определенного препарата и способе его применения (дозе и длительности лечения). Целый ряд обстоятельств способствует врачебным ошибкам при назначении лекарств пожилым пациентам. Среди них: недостаточные знания в области безопасного использования ЛС с учетом возрастных особенностей; некоторое притупление бдительности при применении сильнодействующих медикаментов без надлежащей коррекции дозы при почечной / печеночной недостаточности и оценки лекарственного взаимодействия.

НЛР — наиболее серьезные последствия неадекватных врачебных назначений. Один из важных постулатов гериатрии сводится к тому, что при обнаружении любого нового симптома у пожилого больного в ходе дифференциальной диагностики следует учитывать возможность НЛР. Преклонный возраст, «хрупкость», когнитивные нарушения и увеличивающееся количество лекарств — факторы, способствующие возрастанию рисков, связанных с приемом ЛС. Также необходимо учитывать, что количество нерецептурных препаратов (витаминов, минералов, трав, пищевых добавок), применяемых в преклонном возрасте, значительно увеличивается. Риск НЛР возрастает с 13 % у человека, принимающего 2 медикамента, до 58 % при приеме 5 и до 82 % — 7 или более лекарственных средств.

Помимо этого, пожилые часто пользуются веществами растительного происхождения, но врачи редко спрашивают пациентов об этом. Исследование, включившее 3072 амбулаторных больных в возрасте ≥75 лет в США, показало, что 82,5 % когорты участников принимали по крайней мере 1 пищевую добавку (женьшень, экстракт гинкго билоба или глюкозамин); при этом 54,5 % использовали 3 или более добавок. Согласно одному из опросов 72 % респондентов не сообщали врачу о том, что применяли нетрадиционные методы лечения, в т. ч. фитотерапию. Пищевые добавки на растительной основе могут взаимодействовать с медикаментозными средствами, приводя к нежелательным явлениям. Именно поэтому очень важно регулярно расспрашивать пациентов об использовании других методов лечения.

«Хрупкие» пожилые люди не представлены в клинических исследованиях; соотношение пользы и риска того или иного ЛС для возрастного человека может значимо отличаться от того, которое наблюдается у более молодых участников. Таким образом, чтобы определить «недоиспользование» препаратов у пожилых, требуется тщательная оценка применимости результатов клинических исследований для данной категории в реальной клинической практике.

К сожалению, большинство руководств по медикаментозной терапии не рассматривают такие понятия, как ожидаемая продолжительность жизни и время, необходимое для получения клинической пользы. Эти данные могли бы послужить законным оправданием для отказа от назначения «полезного» лекарственного средства конкретному пациенту. Кроме того, во многих работах подчеркивается, что при применении рекомендаций для пожилых людей с множественными хроническими заболеваниями следует проявлять осторожность. Добиться нужного баланса назначений в подобных ситуациях возможно, если решение о лечении принимается с учетом целей и предпочтений человека, имеющих для него решающее значение.

В основе практической лечебной стратегии относительно лиц преклонного возраста должны лежать оценка ожидаемой продолжительности жизни, времени до потенциальных результатов вмешательства, первичных целей терапии (профилактика, непосредственно лечение или паллиативная помощь) и обоснованность ее конкретных целевых показателей (например, уровня холестерина, артериального давления). Такой подход призван свести к минимуму полипрагмазию. Информация о продолжительности жизни у пожилых может существенно влиять на решение о назначении нового препарата, эффект которого может не успеть проявиться. Например, у лиц с деменцией, для которых основное внимание уделяется качеству жизни, возможен отказ от ЛС, направленных на увеличение ее продолжительности (например, статинов или ацетилсалициловой кислоты). Это позволит снизить общую лекарственную нагрузку, уменьшить затраты и предотвратить нежелательные межлекарственные взаимодействия. В сложных случаях такие решения должны приниматься консилиумом с соответствующей записью в медицинской документации.

Нередким источником ошибок и путаницы являются изменения в назначениях (дозы, прекращение приема, дополнительные методы лечения) при переходе со стационарного этапа лечения на амбулаторный. Выписанные из стационара пациенты хуже понимали потенциальные побочные эффекты принимаемых ими лекарств, чем предполагали их лечащие врачи. НЛР могут иметь место у 25 % пожилых людей после выписки из больницы, при этом половину из них можно было бы предотвратить.

Регулярный пересмотр назначенных ЛС способен значимо уменьшить количество ошибок, в том числе обусловленных организационными процессами, и повысить безопасность лекарственной терапии пожилого человека. Усилия, направленные на развитие системных информационных технологий в области здравоохранения, способствуют улучшению преемственности при переходе с одного уровня оказания помощи на другой (в частности, при выписке из больницы под амбулаторное наблюдение). 

Общие подходы к терапии пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН могут быть сформулированы следующим образом:

• Оптимизация медикаментозных вмешательств предполагает достижение баланса между чрезмерным назначением неоправданной и отказом от «полезной» терапии. Решения должны приниматься с учетом целей и предпочтений человека, имеющих для него решающее значение.

• Назначение новых ЛС пациентам пожилого и старческого возраста оправдано только в ситуациях, когда их преимущества явно перевешивают риски, а также при условии, что более безопасные альтернативные способы лечения неэффективны.

• У пожилых пациентов предпочтительно использование минимальных эффективных доз препаратов. Их назначение, когда это возможно, должно начинаться с низких доз, а титрация — проводиться в более медленном темпе, чем у молодых. Стоит избегать сложных схем приема и при необходимости использования нескольких медикаментов отдавать предпочтение фиксированным комбинациям.

• Лечащий врач должен во время каждого визита проверять весь перечень лекарственных средств, которые принимает пожилой пациент, включая нерецептурные препараты, такие как мази, витамины, пищевые добавки, глазные капли и др.

• При обнаружении любого нового симптома у возрастного пациента в ходе дифференциальной диагностики следует в первую очередь рассматривать возможность нежелательных лекарственных реакций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основные отличия ведения пожилых пациентов с ХСН определяются мультиморбидностью и гериатрическим контекстом. При выборе тактики ведения этой категории больных необходимо ориентироваться не на хронологический, а на биологический возраст, предполагающий оценку выраженности старческой астении, способности к самообслуживанию и переносимости терапии. Симптомы и признаки сердечной недостаточности, а также результаты лабораторных тестов у пожилых, как правило, существенно отличаются от таковых у более молодых пациентов и имеют более низкую диагностическую ценность. Приоритетной целью вмешательств у больных ХСН старших возрастных групп становится оптимизация качества жизни и функционального состояния, позволяющая человеку сохранять самостоятельность и независимость от окружающих.