— Мария Владимировна, разговоры о микробиоте сейчас повсюду: в научных журналах, в рекламе пробиотиков, в соцсетях. Где граница между доказательной базой и маркетингом?

Именно поэтому я всегда говорю: сам по себе интерес к микробиоте абсолютно оправдан, но клиническая практика должна опираться не на модный термин, а на исследования. Врач должен задавать очень простой вопрос: повлияет ли этот тест или это назначение на диагноз, прогноз и тактику лечения конкретного пациента? Если ответа нет, то мы, скорее всего, имеем дело с красивой упаковкой вокруг пока еще ограничено применимой науки. Микробиота — важная часть современной гастроэнтерологии, но чем более перспективна тема, тем осторожнее нужно быть, чтобы не подменять клиническое мышление впечатляющими, но мало полезными интерпретациями.

— Какие заболевания, по вашему опыту, наиболее очевидно связаны с дисбактериозом, и у каких пациентов эта связь чаще всего остается нераспознанной?

— Я бы вообще осторожнее использовала слово «дисбактериоз», потому что это не самостоятельный диагноз. Если говорить о клинически значимых состояниях, то самая убедительная связь с нарушения микробиома кишечника прослеживается с рецидивирующим Clostridioides difficile-ассоциированным колитом. Обычно болезнь развивается после антибиотикотерапии: нормальная колонизационная резистентность кишечника снижается, и C. difficile получает возможность активно размножаться и вырабатывать токсины. Второй пласт: синдром раздраженного кишечника (СРК), при котором нарушение микробиоты — одно из патогенетических звеньев в развитии симптомов, но это не значит, что проблема сводится исключительно к этому. СРК — многофакторное состояние, в патогенезе которого кроме изменения микробиома также сочетаются висцеральная гиперчувствительность, изменения моторики кишечника, нарушение барьерной функции слизистой, низкоуровневое иммунное воспаление, а также психосоциальные факторы.

— Трансплантация фекальной микробиоты — насколько это уже рутинный инструмент в российской практике, а не экзотика?

— Если честно, в России это пока не рутина в широком смысле слова. Но и не экзотика: трансплантация фекальной микробиоты хорошо известна и описана, прежде всего для рецидивирующей C. difficile-инфекции. При этом, это не тот метод лечения, который доступен в любой клинике так же, как колоноскопия или стандартная антибактериальная терапия. Наиболее применимая рекомендация для трансплантации фекальной микробиоты — тяжелое течение C. difficile-инфекции, а не как универсальная технология для синдрома раздраженного кишечника, ожирения, аутизма и всего остального. Поэтому корректнее говорить так: для отдельных показаний этот метод допустим, но для массовой рутинной практики в РФ пока этот метод не применяется.

— Пробиотики назначают все и всем. Как вы объясняете коллегам, когда они реально показаны, а когда это просто «не навредит»?

Главная проблема в том, что если пациенту становится тревожно, ему очень легко продать идею «восстановления микрофлоры». Но фраза «не навредит» в отношении пробиотиков маскирует отсутствие четкой цели лечения, создает у пациента ощущение, что он получает патогенетическую терапию, и дополнительно увеличивает расходы. А у тяжелых, ослабленных, иммунокомпрометированных пациентов мы и вовсе должны быть осторожны с любыми живыми микроорганизмами. Поэтому если нет чёткого показания, понятной цели и конкретного препарата с ожидаемым эффектом, пробиотик лучше не назначать.

— Ось «кишечник — мозг» активно обсуждается в нейронауках. Вам как гастроэнтерологу часто приходится работать на стыке со смежными специалистами — психиатрами, неврологами?

Эмоциональные факторы: тревога, депрессия, катастрофизация симптомов часто усиливают течение этих расстройств, но это не делает их надуманными или «психосоматическими». Наоборот, это еще один аргумент в пользу того, что таким пациентам нередко нужна совместная работа гастроэнтеролога, психиатра или психолога. Без этого они годами получают ярлыки вроде «хронический панкреатит», «холецистит», «колит», «дисбактериоз», бесконечно лечатся препаратами «для желудка и кишечника», но по-настоящему лучше им становится только тогда, когда врач распознает функциональное расстройство и начинает лечить именно его, а не случайные находки в анализах или УЗИ.

Продолжение читайте во второй части нашей беседы.