Представляем вторую беседы с Марией Владимировной Лопатиной, посвященной одной из самых обсуждаемых тем современной гастроэнтерологии — кишечной микробиоте: от модного термина к клинической практике. Почему микробиом стремительно вышел за пределы научных публикаций и занял важное место в клинической работе врача? Где проходит граница между хайпом и доказательной медициной? И самое главное: что с этим делать практикующему врачу уже сегодня? На эти вопросы отвечает Мария Владимировна Лопатина — врач-гастроэнтеролог, член РГА, РОПИП, ESPEN, главный редактор газеты «Гастроэнтерология сегодня», автор образовательных проектов для врачей и пациентов с аудиторией более 100 000 подписчиков. Это разговор, который помогает не просто разобраться в теме, а начать использовать знания уже завтра.

— Синдром раздраженного кишечника — диагноз, который многие врачи до сих пор воспринимают как «корзину для непонятного». Как изменилось ваше понимание этого состояния за последние годы?

— Раньше синдром раздраженного кишечника воспринимали как диагноз исключения: «всё обследовали, ничего не нашли: значит, это СРК». Современные рекомендации предлагают не бесконечный диагностический поиск, а позитивную диагностическую стратегию: у СРК есть четкие клинические критерии, и врач должен последовательно исключить ограниченный круг органических заболеваний, которые могут протекать под маской синдрома раздраженного кишечника. Это принципиально важный сдвиг, потому что он защищает пациента от многолетнего хождения по кругу с бесконечными копрограммами, анализами на дисбактериоз, УЗИ, колоноскопиями и попытками найти хоть что-то, что объяснит симптомы.

Если у пациента есть типичная клиническая картина, выполнен необходимый диагностический минимум и не выявлены признаки органического заболевания, поиск должен останавливаться, а лечение начинаться. И это лечение сегодня тоже понимается гораздо шире, чем просто «таблетки для кишечника». Пациенту важно прямо объяснять, что СРК — хроническое заболевание с несколькими механизмами развития, поэтому и работа идет сразу в нескольких направлениях: коррекция питания, включая low-FODMAP-диету у части пациентов, физическая активность, работа с психотерапевтическими подходами, а в ряде случаев и применение нейромодуляторов. То есть современный взгляд на СРК перевёл его из разряда «непонятного диагноза» в разряд управляемого состояния, где и врач, и пациент понимают, что происходит и как с этим работать.

— Антибиотикоассоциированная диарея и C. difficile — насколько эта проблема недооценена в стационарной практике, с которой сталкиваются врачи других специальностей?

— Сильно недооценена. И это особенно опасно, потому что антибиотикоассоциированная диарея — проблема не только гастроэнтерологов, но и хирургов, онкологов, урологов, реаниматологов, терапевтов, то есть всех, кто назначает антибиотики и ведёт госпитализированных пациентов. В клинической практике здесь важнее всего настороженность: если у пациента на фоне или после антибактериальной терапии появляется жидкий стул три раза и чаще в сутки, особенно у пожилого, госпитализированного, ослабленного или иммунокомпрометированного пациента, это должно заставить думать, в первую очередь, про возможную C. difficile-инфекцию. 

Вторая частая проблема: ошибки в лечении. В российских рекомендациях ванкомицин — препарат первой линии для лечения C. difficile-ассоциированного колита, и принципиально важно, что при этой инфекции он должен назначаться внутрь, а не внутривенно: именно так препарат достигает просвета кишки и работает там, где нужно. Это банальная вещь, но в стационарах негастроэнтерологического профиля, до сих пор регулярно допускаются ошибки. Поэтому ключ к снижению осложнений здесь очень простой: вовремя заподозрить инфекцию и лечить в соответствии с рекомендациями.

— Что вы думаете о нарастающем интересе к элиминационным диетам — безглютеновой, низко-FODMAP? Когда это обоснованная терапия, а когда вред пациенту?

К элиминационным диетам я отношусь хорошо, когда они назначаются по показаниям. В доказательной медицине диета — не модный образ жизни, а инструмент с конкретной целью. Безглютеновая диета — доказанная и обязательная терапия при целиакии: если диагноз подтвержден, то строгая пожизненная безглютеновая диета является основой лечения и позволяет снизить риск симптомов и осложнений болезни, включая дефицитные состояния, снижение минеральной плотности кости и репродуктивные проблемы. Но у людей без целиакии исключение глютена не делает питание более здоровым и не дает никакой пользы.

Что касается Low FODMAP-диеты — это не «карта еды», как иногда думают пациенты, а аббревиатура от ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов. Речь идёт о группе короткоцепочечных углеводов, которые у части людей плохо всасываются в тонкой кишке, а затем попадают в толстую кишку, где становятся субстратом для бактериальной ферментации. В результате увеличивается приток воды в просвет кишки и образуется больше газа, что у чувствительных пациентов может приводить к вздутию, боли в животе и послаблению стула. Именно поэтому low-FODMAP-диета используется и имеет доказанный эффект у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, за счет уменьшения количества именно тех углеводов, которые провоцируют симптомы. 

Задача врача при назначении диеты — подобрать ее грамотно для конкретного пациента, а не запретить всё подряд. Вред начинается тогда, когда пациент без диагноза последовательно убирает из рациона глютен, лактозу, FODMAP-продукты и в итоге остается на крайне ограниченном питании без ясной причины. Поэтому правильный принцип очень простой: элиминационная диета полезна, когда она назначена под диагноз и с понятной целью; она вредна, когда превращается в бессрочное и всё более жёсткое ограничение еды.

— Какой клинический случай из вашей практики изменил ваш взгляд на роль микробиоты, тот, что вы до сих пор вспоминаете?

— На самом деле это не один какой-то редкий клинический случай, а целый поток очень похожих пациентов. Поскольку я специализируюсь на вздутии и нарушениях стула, ко мне регулярно приходят люди, которые уже прошли долгий путь «коррекции микробиоты»: сдавали кал на дисбактериоз, копрограмму, ХМС по Осипову, получали сложные расшифровки, лечились по этим результатам и в итоге не получали клинически значимого эффекта. Именно такие пациенты сильнее всего повлияли на мой взгляд: они очень наглядно показывают, что интерес к микробиоте не дает врачу права использовать любой анализ, который обещает «все объяснить». Проблема не в том, что микробиота не важна, а в том, что значительная часть тестов, которые активно назначаются в рутинной практике, попросту неинформативны.

На сегодняшний день, мы ограничены в клинических инструментах оценки микробиоты, и это требует не фантазии, а дисциплины: если метод невалидирован, не имеет понятной клинической интерпретации, он чаще заводит в тупик, чем помогает. В результате пациент тратит деньги, получает ложные диагнозы и годами лечит «дисбактериоз», тогда как реальная проблема может быть в синдроме раздраженной кишки, функциональном вздутии, абдомино-диафрагмальной диссинергии или другом функциональном расстройстве. Поэтому главный урок для меня очень простой: не надо подменять клиническое мышление псевдоточной диагностикой микробиоты. Микробиота — неотъемлемая часть современной гастроэнтерологии, но опираться нужно только на те методы и подходы, которые действительно выдерживают проверку доказательной медициной.

— Если бы вы могли дать одну практическую рекомендацию терапевту или врачу общей практики по теме кишечного здоровья, что бы это было?

— Не надо назначать не информативных анализов. Пациенту со вздутием, болью в животе или нарушением стула нужен не бесконечный поиск дисбактериоза, а последовательная оценка симптомов, тревожных признаков и заболеваний, которые могут стоять за этими жалобами. Это гораздо эффективнее, чем назначать исследования, результаты которых не дают врачу надежной основы для диагноза и тактики лечения.