Клинические рекомендации по ишемическому инсульту и транзиторной ишемической атаке 2021 года и проект 2022 года: что изменится?

Осенью на сайте Всероссийского общества неврологов был опубликован проект клинических рекомендаций 2022 года (пКР-22) «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» Минздрава РФ. Именно эта общественная организация выступила в роли основного разработчика проекта. Мы провели сравнительный анализ двух разделов — «Диагностика» и «Лечение» — действующих клинических рекомендаций, утвержденных в 2021 году (КР-21), и проекта документа КР-22.

ФИЗИКАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

В разделе «Диагностика заболевания» пКР-22 в главах, относящихся к сбору анамнеза и жалоб пациента, физикальному обследованию и лабораторным методам, существенных изменений нет. Уровень убедительности рекомендаций (УУР) здесь остается самым низким (С), как и уровень достоверности доказательств (УДД), — от 4 до 5.

Согласно КР-21 и пКР-22, всем пациентам с предположительным диагнозом «транзиторная ишемическая атака» (ТИА) и «ишемический инсульт» (ИИ) рекомендуется выполнять одни и те же обязательные лабораторные тесты (табл. 1).

Но если в рекомендациях прошлого года биохимический анализ крови можно было провести и через 48 часов после госпитализации больного, то в пКР-22 это следует выполнить не позднее 3 часов после помещения пациента в стационар (УУР А УДД 1).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В главах КР 21 и пКР-22, посвященных инструментальным обследованиям, первый из рекомендуемых тестов остался прежним (УУР А УДД 1). Это экстренная бесконтрастная КТ или МРТ мозга, причем результаты рекомендуется получить в течение 40 минут от момента госпитализации.

После этого пункта в пКР-22 появились 4 новых положения с высокими УУР и УДД (А и 1–2 соответственно), зато в пКР-22 больше не упоминается одна веская рекомендация (А1), присутствовавшая в КР-21 (табл. 2).

Таким образом, в пКР-22 лучевым исследованиям головы и шеи отводится более важная роль, чем в предыдущих рекомендациях.

В то же время в пКР-22 рекомендации по выполнению ЭКГ-мониторинга, холтеровского мониторинга сердечного ритма и эхоКГ для обнаружения кардиальных источников эмболии также остались на очень низких уровнях (УУР С УДД 4–5).

Кроме того, в проекте исчезла достаточно важная глава «Дифференциальный диагноз», которая в КР-21 завершала раздел «Диагностика заболевания». Эта глава содержала напоминание неврологу о том, что состояния, имитирующие ИИ, наблюдаются в 3% случаев. Наиболее частыми из них являются эпилепсия и конверсионные расстройства. Согласно КР-21, для правильной постановки диагноза следует уделять внимание тщательному сбору анамнеза. Если у самого пациента невозможно собрать анамнестические данные, необходимо опросить его родственников.

Основные заболевания, имитирующие ИИ, представлены в табл. 3.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Дыхание и оксигенация

Различия между обоими документами в этом разделе невелики. В тех и других рекомендациях для сохранения указанных функций больным с ТИА и ИИ с высокими уровнями (УУР А УДД 1–2) рекомендована инсуффляция кислорода с целью поддержания сатурации крови по пульсоксиметру >94 %, а также воздержание от гипербарической оксигенации. Единственная новая рекомендация в проекте с УУР А УДД 1 — это поддержание проходимости дыхательных путей для профилактики аспирационных осложнений.

Артериальное давление

Здесь появились отличия в рекомендациях с высокими уровнями. В проекте рекомендуется (УУР А УДД 1) перед системной тромболитической терапии стабилизировать АД до значений менее 185/110 мм рт. ст. Также после реперфузионной терапии с достижением хотя бы частичной реканализации в сочетании с регрессом симптоматики в течение первых 24 ч рекомендуется поддерживать АД на уровне менее 140/80 мм рт. ст., а если симптоматика не улучшилась — менее 160/90 мм рт. ст. В КР-21 такой рекомендации не содержится. Основная же и наиболее важная (УУР А УДД 1) рекомендация по контролю АД в обоих документах изложена одинаково: следует воздержаться от снижения АД крови, если оно не превышает 220/120 мм рт. ст., а также не назначать сосудорасширяющие средства.

Гликемия

В проекте появились важные отличия. В нем указана только одна рекомендация с уровнем А2: мониторить показатели гликемии; в случае гипергликемии поддерживать их в диапазоне от 7,8 до 9,9 ммоль/л. Инсулинотерапия не упоминается. В КР-21, напротив, с УУР А УДД 1 рекомендовалось только использование инсулинотерапии для достижения целевого значения глюкозы крови 7,8–10,0 ммоль/л.

Питание

В проект внесена важная (УУР А УДД 2) рекомендация для пациентов с ИИ, которая не упоминалась в прошлогодних КР: использовать следующие целевые показатели при назначении питания через зонд — ежесуточно 25 ккал/кг и 1,3 г/кг белка для обеспечения базовых метаболических потребностей. С уровнем А2 в КР-21 рекомендовалась лишь одна мера: начинать энтеральное питание в течение 7 дней. Но в пКР-22 об этом уже не говорится.

Терапия прогрессирующего отека мозга и других осложнений

Прошлогодние и новые КР объединяет то, что в обоих  документах с высокими уровнями (УУР А УДД 1) не рекомендуется применять для лечения отека мозга и повышенного внутричерепного давления кортикостероиды.

В пКР-22 содержатся новые значимые рекомендации (УУР А УДД 2-3): поместить пациента на кровать с приподнятой головой, контролировать нормооксигенацию и нормотермию, а также не назначать гиперосмолярные препараты из-за высокого риска острого повреждения почек и низкой эффективности осмотерапии.

Водно-электролитный баланс, температура, профилактика тромбоза глубоких вен

По этим направлениям рекомендации отличаются несущественно. С УУР А УДД 1–3 в обоих документах значится следующее:

• Ежесуточно контролировать жидкостный и электролитный баланс; не применять в структуре инфузионной терапии гипотонические и гипоосмолярные растворы; не использовать гемодилюцию и не вводить альбумин для профилактики отека мозга.

• При лихорадке более 37,5°C провести поиск сопутствующей инфекции, в частности новой коронавирусной инфекции, затем назначить жаропонижающие средства и воздержаться от применения антибиотиков и индуцированной гипотермии.

• Назначение профилактических доз нефракционированного гепарина (5000 единиц п/к 2–3 раза в день) или низкомолекулярных гепаринов, если польза от снижения риска венозной тромбоэмболии превосходит потенциальный риск кровотечений; не применять компрессионные чулки.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Внутривенная тромболитическая терапия

Наиболее серьезное различие между КР-21 и пКР-22 заключается в том, что в прошлогодних КР присутствовала веская (А1) рекомендация — минимизировать временные потери и не позднее 40 минут от момента установления диагноза начинать внутривенную тромболитическую терапию (ВВ ТЛТ) пациентам с ИИ и показаниями для данной процедуры. В то же время в проекте рекомендуется приступать к данной процедуре в первые 4,5 часа от начала заболевания.

В обоих документах с высокими уровнями (УУР А УДД 1) рекомендуется пациентам с ИИ проведение ВВ ТЛТ алтеплазой в первые 4,5 часа от начала заболевания. 

Далее в пКР-22 перечислены рекомендации с уровнем А1 — проводить тромболизис алтеплазой в следующих случаях:

• пациентам с «ночным» ИИ и в том случае, если известно, что прошло более 4,5 часа от развития симптомов, при наличии DWI-FLAIR несоответствия на МРТ и отсутствии показаний к механической тромбэктомии;

• той же категории пациентов, если имеется несоответствие между объемом зон гипоперфузии и инфаркта на КТ или МРТ в течение 9 часов от середины периода сна;

• перед проведением ВВ ТЛТ пациентам с инсультом, принимавшим дабигатран в последние 12–48 ч, требуется введение специфического антагониста (идаруцизумаб) с целью снижения риска геморрагических осложнений;

• пациентам старше 80 лет с диабетом в анамнезе, с инвалидизирующим ИИ и тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS <5 баллов.

Различие заключается в том, что этим рекомендациям, которые присутствовали и в КР-21, в пКР-22 присвоены более высокие уровни убедительности и достоверности. Таким образом, целый ряд показаний для тромболизиса алтеплазой в проекте рекомендаций на 2022 год стали более убедительными.

Механическая тромбэктомия (тромбоэкстракция) с применением эндоваскулярных устройств

В КР-21 и пКР-22 основная рекомендация по выполнению этой процедуры — не задерживать выполнение внутрисосудистой тромбоэкстракции (ВСТЭ) в ожидании результатов внутривенного тромболизиса с целью восстановления мозгового кровотока — сопровождается самым высоким уровнем А1.

Но в последующем изложении данной темы в пКР-22 доверие к этой процедуре несколько снижается. В этом документе рекомендация «для выполнения ВСТЭ применять стент-ретриверы, аспирационные катетеры или их комбинацию для восстановления мозгового кровотока» имеет только уровень В1. Между тем в КР-21 близкая рекомендация еще имела УУР А УДД 1.

Также в пКР-22 больше не упоминается рекомендация, которая в КР-21 имела уровень А1: выполнение ВСТЭ в каротидной системе всем пациентам старше 18 лет, в том числе и пациентам старше 80 лет.

Все остальные основные рекомендации по показаниям для проведения ВСТЭ в обоих документах оставлены без изменений.

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

В пКР-22 в этой главе прежняя рекомендация — прекратить использование антикоагулянтов у части пациентов с ИИ, страдающих также неклапанной фибрилляцией предсердий (НФП), для снижения риска геморрагических осложнений — обрела более высокие уровни убедительности и достоверности (А2) по сравнению с КР-21.

В то же время в проекте больше не упоминается единственная в КР-21 рекомендация с высоким уровнем (А2) — назначать той же категории пациентов в качестве средств 1-й линии терапии прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторы фактора Xa для вторичной профилактики ИИ/ТИА.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА НЕЙРОПРОТЕКЦИЮ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ

В обоих документах данная глава начинается с утверждения, что назначение этой категории препаратов не является абсолютно обоснованным (А1). Поэтому отсутствует «золотой стандарт» применения метаболической терапии в лечении ИИ или ТИА. Вместе с тем, по данным отечественных и зарубежных РКИ, накоплен положительный опыт клинического применения ряда препаратов разных фармакологических групп с различным метаболическим действием, что позволяет рассматривать эти средства как перспективные для улучшения функционального исхода заболевания.

В указанном разделе пКР-22 лишь одна рекомендация имеет высокий уровень (УУР А УДД 1). Правда, она носит «запретный» характер – то есть призывает не назначать пациентам с ИИ или ТИА винпоцетин.

Также в пКР-22 больше не упоминается единственная имевшая УУР А УДД 2 рекомендация по нейропротективной терапии, а именно назначение этилметилгидроксипиридина сукцината.

В обоих документах приводятся обзоры всего спектра нейропротективных препаратов с описанием их основных характеристик. Однако большая часть рекомендаций по этим средствам имеет уровень С, и сравнительно немногие — уровень В.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендации этого раздела не изменились. Как единственный метод хирургического лечения злокачественного ИИ в обоих документах с высоким уровнем (УУР А УДД 1–2) рекомендуется декомпрессивная краниотомия при соблюдении следующих условий:

• уровень бодрствования по ШКГ 9 баллов и более;

• поперечная дислокация более 2 мм в первые 24 ч инсульта или более 7 мм в первые 48 ч инсульта;

• возраст пациента <60 лет;

• изолированная ишемия бассейна СМА;

• срок инсульта не более 48 ч;

• отсутствие тяжелой соматической патологии.

                                                                                                                                           Подготовил Александр Рылов, к.м.н.