Когда земля уходит из-под ног: обмороки у пожилых людей

Истинную распространенность обмороков установить довольно сложно по причине неточной диагностики, отсутствия достаточного числа обращений в медицинские учреждения с жалобой на возникшее синкопальное состояние и вариабельности определения понятия «обморок» не только среди обычных людей, но иногда и среди медицинских работников.

Тем не менее, по данным Фрамингемского исследования, частота обмороков среди взрослых составляет 7,2 на 1000 человек среди мужчин и женщин. По некоторым данным, синкопальные состояния являются причиной 6 % от общего числа госпитализаций, при этом наибольшая частота их наблюдается в возрастные периоды 15–25 лет, а затем резко увеличивается у лиц старше 70 лет. Примерно 35 % синкопальных эпизодов у пожилых людей приводят к травме.

Согласно Guidelines for the diagnosis and management of syncope (2009 г.):
Синкопальное состояние (обморок) — внезапная кратковременная потеря сознания, возникшая вследствие транзиторной церебральной гипоперфузии, характеризующаяся быстрым началом, короткой продолжительностью и полным спонтанным восстановлением . Обмороки сопровождаются генерализованной мышечной слабостью, снижением постурального тонуса, нарушениями сердечно-сосудистой системы и поверхностным дыханием .

Что чаще всего становится причиной обморока у пожилых?

Прежде всего следует отметить, что основное значение в развитии обморока имеет снижение системного артериального давления (АД), которое сопровождается ухудшением церебрального кровотока, в результате чего головной мозг получает недостаточное для нормального метаболизма кровообращение. Согласно рекомендациям группы по изучению синкопальных состояний Европейского общества кардиологов (2009 г.), можно выделить три патогенетических варианта синкопе:

1. рефлекторный (нейрогенный) обморок;

2. обморок, связанный с ортостатической гипотонией; 

3. кардиогенный обморок.

Наиболее часто у людей пожилого возраста встречаются вазовагальные обмороки и обмороки на фоне синдрома каротидного синуса, относящиеся к рефлекторным синкопальным состояниям.

Зачастую вазовагальный обморок у пожилых случается внезапно, без каких-либо предвестников. Например, на фоне проводимой пациенту инъекции или при физической нагрузке, кашле, акте дефекации и приступе смеха. Синкопальному состоянию в этом случае предшествуют повороты головы с одновременным надавливанием на каротидный узел.

Основное лечение больных с рефлекторными обмороками заключается в предупреждении подобных состояний, избегании всевозможных триггеров, устранении прочих факторов, влияющих на развитие обморока (например, использование компрессионных чулков, потребление большого количества жидкости, уменьшение дозы диуретиков).

В отличие от рефлекторных состояний, обмороки на фоне ортостатической гипотензии возникают за счет ослабления вегетативных рефлексов и недостаточно быстрого сужения кровеносных сосудов нижней части тела, необходимого для поддержания нормального АД при вставании. Диагноз ортостатической гипотензии устанавливается, если при переходе в стоячее положение уровень систолического АД снижается более чем на 20 мм рт. ст., а диастолического — более чем на 10 мм рт. ст. Лечение назначается в зависимости от причины, вызвавшей гипотензию.

Распространенность тахи- и брадиаритмий, как и органических поражений сердца, также увеличивается с возрастом и может случить причиной развития кардиогенных обмороков. Для диагностики аритмии «золотым стандартом» является обычная 12-канальная ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, при органических поражениях (среди которых лидирует аортальный стеноз — его распространенность достигает 6 % у пациентов старше 85 лет) — эхокардиография.

При сборе анамнеза у пожилого пациента с синкопальными состояниями врач должен обратить внимание на хронические заболевания, получаемую лекарственную терапию, факторы, провоцирующие потерю сознания, наличие предвестников, жалобы в межприступный период и симптоматику послеобморочного состояния, а также частоту обмороков. Необходимо проанализировать наследственный анамнез. 

ТАБЛ. 1 . Причины возникновения обмороков.

В заключение хочется отметить, что обморок у пожилых пациентов влечет за собой более сложный диагностический поиск по сравнению с молодыми в связи с тем, что, как правило, является следствием наличия сочетанной кардиологической и неврологической патологии, а также приема большого количества лекарств. Необходимо очень внимательно производить дифференциальную диагностику данного состояния для назначения адекватной терапии, предотвращения падений, травм и их неблагоприятных последствий.