Коллективная работа: неясные диагнозы на Школе миологии

Удовлетворение от консультации получили все пациенты и их лечащие врачи, более того, некоторым пациентам было предложено дальнейшее бесплатное обследование в рамках благотворительных акций лаборатории МГНЦ РАН, лаборатории «Генетико» и клиники «Практическая неврология». Каждый случай, представленный для клинического обсуждения, достоин отдельного внимания, но в качестве примера мы хотели бы ограничиться двумя наблюдениями.

КРИК О ПОМОЩИ

В апреле 2017 г. по местному телеканалу г. Белгорода было объявлено о сборе средств на лечение 27-летней жительницы К. с призывом: «Поможем встать на ноги». Как было сказано в передаче, женщина страдала прогрессирующей мышечной дистрофией Эрба–Рота. Кандидат медицинских наук, генетик Воронежского областного клинического консультативно-диагностического центра Сергей Александрович Курбатов не остался равнодушным к этому крику о помощи. Он провел дополнительное обследование и предложил пациентке приехать на Школу миологии, так как у него возникли серьезные сомнения в правильности диагноза. Для пересмотра диагноза требовались веские аргументы, и воронежский невролог решил воспользоваться опытом экспертов.

Присутствующим на Школе миологии врачам доктор Курбатов представил следующую историю болезни.

В неврологическом статусе обращали на себя внимание генерализованная выраженная атрофия мышц (рис. 1), выраженный поясничный гиперлордоз, тетрапарез — сила основных мышц 1–2 балла, сухожильные рефлексы рук и ног отсутствовали; чувствительных нарушений и патологических знаков выявлено не было.

Результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов исследования обнаружили нормальный уровень креатинфосфокиназы (КФК), лактата крови после нагрузочной пробы. Спирография, проведение которой необходимо в таких случаях, выявила резкое снижение всех показателей, что подтвердило наличие дыхательных нарушений за счет патологии мышц грудной клетки.

Повторное ЭМГ-исследование показало сохранность сенсорных волокон нервов ног и рук, значительное снижение амплитуды моторных ответов с нервов ног.

Дальнейшее обязательное исследование мышц игольчатым электродом обнаружило во всех мышцах выраженную спонтанную активность мышечных волокон — положительные острые волны, потенциалы фибрилляций, и двигательных единиц — потенциалы фасцикуляций. Во всех мышцах параметры потенциалов двигательных единиц были однотипно изменены по нейрогенному типу с увеличением средней амплитуды и длительности.

Визуализация мышц ног и тазового пояса с помощью МРТ показала атрофию и полное замещение всех мышц жировой и фиброзной тканью (рис. 2).

Клинико-анамнестические данные, результаты проведенных исследований позволили снять диагноз ПКМД и предположить наличие другого уровня поражения, а именно — поражение сегментарных мотонейронов. В этом случае диагноз ПКМД менялся на противоположный — спинальную амиотрофию (САМ).

Поиск мутации в гене SMN1 не обнаружил патологии, число копий гена оказалось нормальным. Однако эти результаты не исключали САМ другого типа. В таких случаях следующим этапом обычно является панельное исследование большого числа генов методом секвенирования нового поколения (NGS).

Обсуждая представленное клиническое наблюдение, ведущие специалисты согласились с предположенным доктором Курбатовым уровнем поражения периферического нейромоторного аппарата, то есть вовлечением в процесс мотонейронов спинного мозга. Встал вопрос о генетическом субстрате и целесообразности тратить большие денежные средства на NGS, так как этот анализ сегодня является платным. Может быть, стоит остановиться на этом этапе диагностических поисков? Зачем проводить исследование, если нет возможности специфической терапии?

Однако ДНК-анализ может помочь ответить на вопросы о прогнозе болезни и пренатальной диагностике (для рождения в этой семье здоровых детей).

Проблема дальнейшего диагностического поиска была решена благодаря одному из спонсоров «Школы миологии-2018», Центру генетики и репродуктивной медицины «Генетико». Директор центра Артур Александрович Исаев предоставил возможность бесплатного ДНК-анализа, что, безусловно, является большим достижением школы. От имени оргкомитета школы, пациентки и ее родственников мы выражаем благодарность лаборатории. Как только будет получен результат исследования, мы обязательно сообщим всем заинтересованным лицам.

НЕЛЕГКИЙ ПУТЬ К ДИАГНОЗУ

Формат «Школы миологии» позволяет выносить на обсуждение самые запутанные в дифференциально-диагностическом отношении клинические наблюдения. Кульминацией клинических разборов в этом году оказался последний в серии клинический случай. Удивительно, но споры длились больше 1,5 часов! Вот что было предложено для обсуждения.

На момент обращения отмечено следующее: походка с элементами степпажа слева; атрофия мышц предплечий и голеней с преобладанием слева (рис . 3); гипотрофия мышц стоп, сохранный объем мышц кистей. Пациент легко встает со стула и с корточек, однако не может стоять на пятках и носках, не разгибает левую кисть и пальцы рук. Сила мышц справа/слева снижена избирательно (по MRC): разгибатели кистей рук — 3/2 б; разгибатели стоп — 3/3 б; сгибатели стоп — 3-4/3-4; сгибатели бедер — 4/4 б . Сила лицевых мышц, мышц шеи, проксимальных мышц рук не снижена. Отмечены ретракция ахилловых сухожилий, коленные рефлексы снижены, нет карпорадиальных и ахилловых рефлексов. Нет нарушений поверхностной чувствительности, отмечено снижение вибрационного чувства с лодыжек с двух сторон, остальные виды глубокой чувствительности сохранны. Функция черепных нервов не изменена.

Повторное определение уровня КФК показало повышение до 500–2500 Ед/л. При ЭНМГ-исследовании по срединному, большеберцовому и малоберцовому нервам выявлены нормальные значения дистальной латентности и скорости распространения возбуждения (СРВ). Амплитуды М-ответов при стимуляции срединного и большеберцового нервов в пределах нормативных значений, при стимуляции малоберцового нерва снижены.

Временной дисперсии М-ответов и блоков проведения исследованных нервов не выявлено. Сенсорные ответы при стимуляции срединного и поверхностного малоберцового нервов не отличались от нормы.

Исследование мышц игольчатыми электродами выявило спонтанную активность мышечных волокон малой и умеренной выраженности (потенциалы фибрилляций и положительные острые волны), в половине вколов — комплексные разряды высокой частоты длительностью до 2 сек в мышцах голени с двух сторон. В медиальной головке икроножной мышцы и паравертебральных мышцах грудного уровня зарегистрировано снижение средней длительности ПДЕ на 26–36 % от возрастной нормы . В остальных мышцах отмечено повышение средней амплитуды ПДЕ до 2–4–6 мВ при нормальной длительности ПДЕ.

МРТ мышц ног выявила изменения, соответствующие второй стадии дегенерации камбаловидной мышцы с двух сторон (по E. Mercuri), также отмечена асимметричная гипотрофия икроножных мышц, больше слева (рис . 4).

Молекулярно-генетическое исследование выявило ранее не описанную в литературе мутацию с.748T/C (р.Tyr250His) в гетерозиготном состоянии во втором экзоне гена MATR3 . При ДНК-исследовании родственников такая же мутация обнаружена у матери и дочери пациента, которые никаких жалоб на мышечную слабость не предъявляют. Было проведено УЗИ нервов рук и ног, выявившее умеренное асимметричное увеличение площади поперечного сечения нервов рук преимущественно в проксимальных отделах, спинномозговых нервов C5, C6, C7 (D

Далее пациенту на безвозмездной основе было проведено гистологическое исследование биоптата икроножной мышцы и икроножного нерва на кафедре морфологии и общей патологии ИФМиБ КФУ (Казань). Обнаружен миогенный уровень поражения при отсутствии патологических изменений в нерве.

Суммируя все вышесказанное, необходимо отметить, что разные исследования — от стандартных лабораторных анализов до сложного гистологического анализа — обнаружили противоречивые результаты. Мнение экспертов и врачей в процессе обсуждения менялось на противоположное в зависимости от того, данные какого исследования демонстрировались в тот или иной момент. В конечном итоге большинство голосов было подано за первично-мышечный уровень поражения. Однако это не позволило точно обозначить нозологическую форму болезни или согласиться с тем, какой именно ген является причиной патологии. Несмотря на весь спектр проведенных исследований, поиски диагноза продолжаются. Специалистами МЦ «Практическая неврология» предложено динамическое обследование пациента и родственников на безвозмездной основе.

Приведенные примеры показали, что не всегда сбор результатов всех необходимых исследований позволяет быстро прийти к конкретному диагнозу. Однако погружение в детали и коллегиальное обсуждение — залог успеха в помощи пациенту. Мы надеемся, что тесное сотрудничество с ведущими российскими специалистами и зарубежными коллегами помогло сегодня и поможет в будущем получить диагноз многим пациентам.