Легочная артериальная гипертензия: поиск в тандеме с другими заболеваниями

Отсутствие специфической клинической симптоматики в сочетании с высоким индексом коморбидности значительно затрудняют диагностику легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). Между тем наиболее уязвимыми в плане инвалидизации и смертности от этого заболевания оказываются пациенты трудоспособного возраста. Настороженность врачей амбулаторного звена в отношении ЛАГ и реализация мультидисциплинарного подхода должны облегчить раннее ее выявление и существенно снизить соответствующее социально-диагностическое бремя. О факторах риска болезни и алгоритме обследования пациента рассказала руководитель отдела легочной гипертензии и заболеваний сердца Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России, д.м.н., проф. Тамила Витальевна МАРТЫНЮК.

— Тамила Витальевна, легочную артериальную гипертензию выявить непросто. Скажите, пожалуйста, есть ли сведения по эпидемиологии этого заболевания в российском федеральном регистре и сравнимы ли они с зарубежными? 

— В Российской Федерации мы, к сожалению, располагаем статистическими данными только по идиопатической форме болезни, которая вносит наиболее весомый вклад в общую структуру ЛАГ. Согласно федеральному регистру за 2021 г., ее распространенность составляет 7,3 случая на 1 млн населения. Если же опираться на зарубежную статистику, то она дает довольно большой разброс — от 12,4 до 268,0 случаев на 1 млн в популяции. Экстраполируя эти цифры на нашу страну, можно говорить о довольно большой когорте пациентов — от 8 тыс. до десятков тысяч, причем значительная часть имеющих заболевание остается неучтенной. 

— Кто чаще оказывается в группе риска? 

— Если не учитывать идиопатическую и наследственную ЛАГ, то чаще всего рассматриваемая патология обнаруживается у пациентов, имеющих врожденные пороки сердца (с поражением его левых камер), заболевания соединительной ткани. ЛАГ ассоциируется также с портальной гипертензией, ВИЧ-инфекцией, приемом ряда лекарственных средств (ЛС), в первую очередь анорексигенных, и воздействием токсинов. Триггерами могут быть интерфероны, противоопухолевые и противовирусные препараты. 

Традиционно считалось, что ЛАГ, особенно идиопатическая форма, выявляется в большей степени у молодых людей (чаще женщин), возраст которых составляет в среднем 42 года. Однако за последние годы «портрет» пациента несколько изменился: увеличилась доля пожилых, но при этом доля женщин по-прежнему сохраняется более высокой. 

— Могут ли скрининговые исследования у пациентов из группы риска повысить выявляемость заболевания? 

— Безусловно. И это подтверждается основными тезисами в новой версии рекомендаций Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по легочной гипертензии. Следует обратить внимание, что индекс коморбидности при наличии ЛАГ в 2–4 раза выше, чем у лиц, не имеющих этого вида патологии. В ходе диагностического процесса мы довольно часто сталкиваемся с больными, которые попадают в серую зону — у них есть устойчивые сосудистые, легочные проблемы, но их не направляют на скрининг. А между тем почти половина страдающих ЛАГ будут иметь сопутствующую системную артериальную гипертензию, около трети — заболевание легких, в том числе ХОБЛ, от 5 до 10 % — сахарный диабет. Это говорит о необходимости реализации мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении ЛАГ. 

Настороженность по отношению к легочной гипертензии должна присутствовать и у ревматологов, и у кардиологов — даже у инфекционистов, учитывая возможность ВИЧ-ассоциированной формы. К тому же определенный вклад в общую структуру заболеваемости вносит ЛАГ, индуцированная приемом специфических ЛС, используемых при вирусных гепатитах B и C. 

— Какие исследования рекомендуются в качестве скрининговых? 

— В проекте российских клинических рекомендаций, которые должны быть утверждены в следующем году, мы, в отличие от зарубежных коллег, закрепили в качестве основного неинвазивного метода диагностики ЛАГ эхокардиографию, которая позволяет не только установить наличие заболевания, но и визуализировать структурно-функциональные изменения сердца, оценить давление в легочной артерии (ЛА). 

ЭКГ также может подтвердить диагноз, но только уже при классических проявлениях ЛАГ, которые имеют место далеко не всегда. В обязательном порядке проводят рентгенографию органов грудной клетки, где у подавляющего числа больных мы можем увидеть дилатацию ствола ЛА, правых отделов сердца и обеднение легочного сосудистого рисунка. 

И все же прежде всего важны тщательный сбор анамнеза и физикальный осмотр, которые врачи общей практики иногда игнорируют или проводят не в должном объеме. В действующих рекомендациях алгоритм физикального обследования прописан очень тщательно, и в совокупности с клиническими симптомами он позволяет диагностировать основную патологию, приведшую к развитию ЛАГ. Один из основных ее признаков выявляется при аускультации — яркий акцент II тона над ЛА. Следует обращать внимание также на кожные проявления. Так, телеангиэктазии характерны, в частности, для системной склеродермии; крепитация на вдохе часто служит признаком интерстициального заболевания легких; в пользу поражения печени могут свидетельствовать сосудистые «звездочки» и характерное покраснение ладоней (пальмарная эритема). 

Если расспрос и осмотр в сочетании с неинвазивными методами указывают на высокую вероятность ЛАГ, диагноз должен быть подтвержден с помощью чрезвенозной катетеризации сердца. Это позволяет верифицировать заболевание и оценить степень гемодинамических нарушений. 

— Могут ли врачи пользоваться шкалами для оценки прогноза заболевания и определения группы риска? 

— Да, стратификация риска очень важна, и с этой целью можно использовать шкалу оценки риска, адаптированную из рекомендаций ESC. Однако она, к сожалению, учитывает не баллы, а принцип «все или ничего». Тем не менее шкала помогает не только принимать взвешенные решения о назначении терапии пациентам с ЛАГ, но и оценивать ответ на лечение. Для нас самой важной задачей является достижение статуса низкого риска неблагоприятного исхода (смертность <5 % в год) с учетом клинических проявлений, функционального, гемодинамического статуса, ремоделирования сердца и показателей натрийуретического пептида (BNP) или его предшественника (NT-pro-BNP). Все эти параметры выполняют индикаторную функцию, причем не при однократном контроле, а в динамике. 

В новой версии рекомендаций ESC по легочной гипертензии для оценки профиля риска предлагается неинвазивный подход, согласно которому при функциональном классе I–II, достижении дистанции >440 м в тесте 6-минутной ходьбы и нормальном уровне BNP/NT-pro-BNP можно сделать заключение о том, что на фоне лечения пациент достиг низкой степени риска, а значит, направление в экспертный центр не требуется. При отклонении хотя бы одного показателя от указанных значений такое направление должно быть незамедлительным для решения вопроса об эскалации специфической терапии. Эти положения будут учтены и в национальном документе. 

— Тамила Витальевна, как стратифицировать риск при инициации терапии пациентам с ЛАГ? Что меняется в стратегии их лечения при наличии коморбидных заболеваний — легочных, сердечно-сосудистых? 

— Конкретные лекарственные схемы назначаются сразу же после подтверждения диагноза в экспертном центре, и их выбор основывается на группе риска. В российских клинических рекомендациях, в отличие от европейских, их 3 — низкого, промежуточного и высокого риска. Больному с низким риском, даже при наличии коморбидности, мы предпочитаем начинать лечение с монотерапии. Такой осторожный путь ставит во главу угла безопасность пациента. Ведь у человека с легочным заболеванием при интенсификации терапии можно вызвать ухудшение газообмена, а при патологии левых отделов сердца — спровоцировать венозный застой. Тем не менее, назначая монотерапию, мы обязываем врача по истечении 3-месячного срока оценить ответ на лечение с учетом гемодинамического и функционального статуса и в случае отсутствия ожидаемого эффекта переходить на комбинации ЛС. 

При промежуточном или высоком риске врачебная тактика предусматривает начальную комбинированную терапию с включением 2 или даже 3 препаратов, действующих на патогенетические мишени ЛАГ, — активацию системы эндотелина-1 и дефицит эндогенных вазодилататоров (простациклина и оксида азота NO). 

К сожалению, отечественные рекомендательные документы 2020 г. не содержат четко прописанных комбинаций препаратов, но нам удалось это исправить в обновленной версии руководства, которая готовится к выходу уже в начале следующего года. Там вполне отчетливо сформулированы стартовые схемы лечения, в том числе и для ситуаций коморбидности. Хотя, конечно, невозможно в полной мере переносить на наших больных европейский опыт ввиду отсутствия у нас целого ряда ЛС. Зато в российской практике очень хорошо отработаны алгоритмы так называемой последовательной комбинированной терапии. 

Сейчас мы располагаем мощными ресурсами в виде сочетаний антагониста рецепторов эндотелина с ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ5), стимулятора растворимой гуанилатциклазы с антагонистом рецепторов эндотелина, а также агониста IP-рецепторов простациклина с ингибитором ФДЭ5 и/или антагонистом рецепторов эндотелина в пероральных формах. В европейских рекомендациях 2015 г. эти препараты включены в приоритетную схему лечения больных со II–III функциональным классом ЛАГ. При хорошей переносимости такой терапии удается значительно улучшить прогноз заболевания даже у тяжелых коморбидных пациентов, о чем говорят результаты исследования GRIPHON. 

— Какое место в лечении ЛАГ занимают ингаляционные средства? 

— На сегодняшний день это направление представлено единственным препаратом — илопростом. При его назначении могут отмечаться феномен «ускользания» эффекта или возникать различные нежелательные явления, чаще всего кашель. Тем не менее иногда этому средству не удается найти замену, например в блоках интенсивной терапии. Однако во многих реанимационных отделениях на начальном этапе применяют оксид азота, который затем заменяют пероральными препаратами. 

При непереносимости ингаляционного лечения можно подобрать схемы, вполне сопоставимые с действием илопроста. Это двойные и тройные комбинации, включающие пероральный селексипаг — одно из инновационных орфанных ЛС, созданное адресно для пациентов с ЛАГ. Препарат обладает активностью селективного агониста IP-рецепторов и оказывает сосудорасширяющий эффект в отношении легочных артерий, позитивно влияет на структуру сосудистой стенки с уменьшением выраженности воспаления, фиброза, пролиферации клеток, не активируя другие рецепторы. Тем самым мы получаем «сверхэффект» при оптимальном профиле переносимости. В исследовании GRIPHON, о котором я уже говорила, назначение селексипага было ассоциировано со значительным снижением риска первичной комбинированной конечной точки в виде смерти или осложнений. Поэтому мы полагаем, что он внесет весомый вклад в лечение как «классических» пациентов с ЛАГ, так и коморбидных больных. 

— Будем надеяться, что список доступных в России инновационных ЛАГспецифических препаратов будет увеличиваться. Какие из них уже доказали свою эффективность? 

— В РФ сейчас используется 5 групп ЛАГспецифических средств, которые при ранней диагностике позволяют успешно бороться с болезнью. Но все же нам, конечно, не хватает парентеральных простаноидов, которые включены в актуальные европейские рекомендации и обеспечивают большую  вероятность снижения легочного сосудистого сопротивления при комбинированной терапии. Хочется отметить еще один препарат класса ингибиторов ФДЭ5 — тадалафил, который пришел на смену силденафилу и может применяться в том числе и в детской практике. К сожалению, в проект отечественных рекомендаций он не вошел, поскольку на момент их составления не до конца прошел процедуру официальной регистрации. 

— ЛАГ занимает лидирующее место среди орфанных заболеваний по смертности и инвалидизации. Насколько отработана у нас в стране маршрутизация пациентов? 

— В действующих российских рекомендациях 2020 г. маршрутизация таких больных хорошо прописана; обозначены методы инструментального и лабораторного обследования, которые должны быть выполнены при первичной диагностике, на уровне регионального и федерального экспертных центров. Однако в рутинной практике неспецифичные симптомы заболевания, недостаточная информированность и инерция врачей первичного звена приводят к поздней диагностике ЛАГ и ее прогрессированию, что затрудняет лечение. Поэтому мы призываем коллег на этапах динамического наблюдения за пациентами устанавливать контакты с федеральными экспертами — теперь это доступно с помощью телемедицинских технологий. 

Беседовала Татьяна Шишкина