Лучи добра: радиотерапия в детской онкологии и гематологии

Лучевая терапия (ЛТ) — один из главных методов лечения в детской онкологии, широко применяемый в программах комплексной терапии. Около 30–40% онкопедиатрических больных проходят такое лечение. По неофициальным данным, в нашей стране это около 1600–1800 детей в год. Эффективность ЛТ надежно подтверждается анализом результатов исследований начиная с 1980-х годов. Выживаемость онкобольных детей и подростков за последние 30 лет выросла с 50% до 80% не в последнюю очередь благодаря ЛТ.

ПРОБЛЕМА РАДИОТОКСИЧНОСТИ

С одной стороны, детским опухолям свойственны высокая химио- и радиочувствительность, с другой — здоровые органы и ткани ребенка более восприимчивы к радиации. Хотя, используя современные методы ЛТ, можно уменьшить дозу облучения здоровых тканей вокруг опухоли, значительное их количество неизбежно подвергается радиационному воздействию. А в результате возникает острая и поздняя радиотерапевтическая токсичность. Ее проявления определяются теми органами и тканями, которые были облучены.

С острой токсичностью приходится сталкиваться с первых недель от начала ЛТ и до нескольких недель после ее завершения. Эти эффекты специфичны (зависят от типа ткани) и обычно хорошо переносятся пациентами, но иногда бывают настолько серьезными, что для их лечения могут потребоваться медикаментозная коррекция, наложение гастростомы и т.п., а также перерыв в терапии. Острые эффекты в основном носят временный характер и не вызывают стойкого повреждения тканей и органов.

Поздние эффекты ЛТ серьезнее острых. Они обычно прогрессирующие, необратимые и постоянные, способные вызывать недостаточность органов, могут представлять опасность для жизни и развиваются в течение нескольких месяцев или даже лет после завершения облучения. В их основе лежит тромбоз мелких артериол и капилляров с последующим фиброзом и гиалинизацией тканей и органов.

КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ

Поскольку детские органы находятся в состоянии роста и развития, они более уязвимы для воздействия радиации. В США провели комплексный анализ результатов обследования хронических состояний более 10 тысяч пациентов, лечившихся с 1970 по 1986 год, в сравнении с их братьями и сестрами, не получавшими такое лечение. Преодолевшие рак в 8 с лишним раз чаще сталкивались с тяжелыми или угрожающими жизни хроническими заболеваниями, причем риск осложнений со временем лишь увеличивался.

73% выживших через 30 лет после лечения имеют хроническое заболевание (в более чем 40% случаев — тяжелое или угрожающее жизни), а у трети выздоровевших онкопациентов таких болезней несколько. Относительные риски тяжелых или опасных для жизни поздних последствий ЛТ у таких людей по сравнению с их братьями и сестрами увеличиваются в 4–54 раза.

Наибольшие относительные риски связаны с поражением опорно-двигательного аппарата, сердца и сосудов, а также с когнитивными нарушениями. У проходивших ЛТ риск развития хронических проблем со здоровьем 3-й или 4-й степени в 7–10 раз выше по сравнению с братьями и сестрами, а в сочетании с химиотерапией он возрастает в 10–13 раз. Облучение грудной клетки, таза или брюшной полости ассоциировано с более чем 10-кратным увеличением опасности тяжелых или угрожающих жизни состояний.

Исследование переживших рак в детском возрасте (Childhood Cancer Survivor Study — CCSS) 2010 года показало, что кумулятивная частота развития вторичных новообразований через 30 лет после диагностики онкозаболевания составила 21%, из них злокачественных вторичных опухолей — 8%. Следует отметить, что вышеуказанные исследования проводились на основании данных, полученных при использовании "старых" методов облучения.

Поздние побочные эффекты облучения, качество жизни пациентов и их социальная интеграция так же важны, как и лечение. Уменьшение вклада радиотерапии в комплексную программу медицинской помощи таким больным достигается широким применением лекарственной терапии и использованием возможностей современной хирургии.

МИНИМАЛЬНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ

Снижение количества и тяжести осложнений достигается точным подведением заданной дозы к патологическому очагу при минимальной дозовой нагрузке на здоровые органы и ткани. Для точного определения мишени облучения используются современные диагностические возможности МРТ, ПЭТ/КТ и других методов визуализации патологического очага.

Уменьшение отступов на субклиническое распространение от видимых границ опухоли опирается на анализ проведенных ранее исследований. Контроль положения патологического очага во время лечения осуществляется при помощи лазерного или инфракрасного сканирования, различных рентгеновских систем, в том числе компьютерных томограмм на лечебном столе радиотерапевтической установки. В некоторых ситуациях для минимизации облучения здоровых тканей при расположении мишени в области грудной клетки аппарат включается в определенные фазы дыхательного цикла. Обеспечить высокий градиент дозы на границе опухоли и здоровой ткани позволяет современное высокотехнологичное оборудование.

Современная радиотерапия обладает обширным арсеналом технических методов: брахитерапия, трехмерное конформное облучение, ЛТ с модуляцией интенсивности (IMRT/VMAT, томотерапия) и контролируемая по изображениям (IGRT), стереотаксическое облучение, радиохирургия, интраоперационная ЛТ (IORT), адронная терапия (протонная и тяжелая ионная) и т.д. Современные компьютерные системы планирования предоставляют инструменты для точного расчета дозы во всех областях тела, а также для обеспечения качества ЛТ.

УРОВЕНЬ БЕЗОПАСНОСТИ

Развитие радиационной биологии вооружило нас обширными знаниями о влиянии излучения на опухоль и нормальные ткани, взаимодействии с лекарственными средствами с учетом вероятности контроля опухоли и ожидаемой токсичности общего лечения. Со временем молекулярные данные лабораторной диагностики и радиологической визуализации (протеомика, радиомика) также будут использоваться при планировании ЛТ. Даже сегодня можно с большой точностью прогнозировать и, следовательно, планировать общий эффект облучения относительно контроля опухоли и ожидаемой токсичности. Это обеспечивает высокую степень безопасности ЛТ для пациента.

Современные методы планирования и доставки дозы ионизирующего излучения позволяют добиваться успеха в лечении опухолей у детей и подростков. ЛТ проводится в тесном сотрудничестве между онкологами и хирургами, включена в междисциплинарные концепции. Их выбор основан на результатах совместных исследований, проводившихся в течение последних 40 лет. Для дальнейшего увеличения вероятности выздоровления, cнижения частоты рецидивов и токсичности ЛТ нужны новые кооперированные исследования.

                                                                                                                                                                              Список литературы находится в редакции