Пандемия, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2, вспыхнув­шая в конце 2019 года в Китае, стремительно распространилась по всему миру. С ростом числа заболевших COVID-19 все чаще стали возникать случаи инфицирования беременных женщин и новоро­жденных детей. Поскольку ранее было зафиксировано повыше­ние перинатальной смертности, частоты преждевременных родов и выкидышей у будущих мам, перенесших SARS или MERS, возникли опасения о возможности неблагоприятного влияния COVID-19 на течение беременности, внутриутробное развитие плода и состояние новорожденного и были приняты соответ­ствующие меры, чтобы не допустить этого.

НЕОТЛОЖНЫЕ ЗАДАЧИ

В связи с пандемией возник целый ряд задач, требующих неотложного решения, в первую очередь — организация противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение распространения новой коронавирусной инфекции. Уже в марте 2020 г. в Москве разработали маршрутизацию и алгоритм оказания помощи новорожденным от мам, контактных и больных COVID-19 (приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 27.03.2020 № 304). А в конце марта в ГБУЗ "ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ" организовали один из неонатальных центров COVID-19 для новорожденных, инфицированных SARS-CoV-2 или контактировавших с больными коронавирусной инфекцией.

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ РАБОТА

Неонатальный центр COVID-19 (далее — Центр) состоит из двух неонатальных отделений по 20 коек и 6 неонатальных реанима­ционных коек, куда поступают новорожденные из родильных отделений медицинских учреж­дений ДЗМ, а также из дома. Поначалу работа Центра строи­лась с учетом рекомендаций Консенсуса китайских экспертов по лечению и профилактике COVID-19 в перинатальном и нео­натальном периоде, а затем ее про­водили в строгом соответ­ствии с временными методи­ческими рекомендациями Мин­здрава России, а также инструк­циями Всемирной организации здравоохранения по вопросам профилактики, диагностики и ле­чения COVID-19.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

• Стандартные: указатели на вхо­де, строгая гигиена, ежедневная уборка и дезинфекция, а также предоставление средств индивидуальной защиты (перчатки, маски, защитные очки и костюмы) всему медицинскому персоналу.

• Дополнительно усиленные: выхаживание новорожденных в изоли­рованных палатах, специальное оборудование (кувезы и т.д.), ограниче­ние посещения родственниками. Медицинские отходы (МО) Центра соби­рались и утилизировались по правилам утилизации инфекционных МО.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ

Применялись лабораторно-инструментальные методы диагностики: клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма при наличии геморрагического синдрома, исследование КЩС, ПЦР на РНК SARS-CoV-2 в назофарингеальных мазках на первые, третьи и седьмые-десятые сутки заболевания; УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗИ легких, ЭХО-КГ, нейросонография (НСГ); ЭКГ; при подозрении на пневмонию и у всех COVID-позитивных детей — рентгенограмма органов грудной клетки. Всем детям проводили динамическое измерение температуры тела и мониторинг показателей пульсоксиметрии.

КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ

• Удовлетворительное клиническое состояние.
• Двукратный отрицательный результат ПЦР на РНК SARS-CoV-2 (назофарингеальные мазки), полученный с интервалом 24 часа.

Перед выпиской обязательно уточняли эпидемиологическую обстановку по адресу дальнейшего пребывания ребенка. Она считалась благополучной лишь при отсутствии больных или контактных по COVID-19.

С марта по июль 2020 г. в Центре находилось 205 новорожденных: 156 (76,1 %) — от мам с COVID-19-позитивным статусом, 46 (22,4 %) — от мам с подозрением на COVID-19 и 3 (1,5 %) ребенка — после контакта с больными COVID-19.

Практически все дети (98,5 %) поступили в Центр в ранний неонатальный период (канал госпитализации—из лечебных учреждений ДЗМ), и только 3 ребенка (1,5 %) были старше 14 суток жизни, во всех этих случаях поводом для госпитализации послужил контакт детей с больными COVID-19 членами семьи (канал госпитализации — из дома) (см. рис.).

ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Оперативное родоразрешение имело место в 42,3 % случаев. Причем показанием к нему практически в каждом пятом случае было тяжелое течение COVID-19 у беременной.

По сроку гестации к моменту рождения дети распределялись следующим образом: 33,5 % родились в срок, 63,1 % — на 30-37-й и 3,4 % — на 27-29-й неделе беременности.

57,6 % детей родились с массой тела (МТ) более 3000 г, 35 % весили от 2000 до 2999 г, 3,4 % — от 1500 до 1999 г. У 2,5 % новорожденных была очень низкая (1000-1499 г) и у 1,5 % детей — экстремально низкая масса тела при рождении (менее 1000 г).

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ

За отчетный период COVID-19 выявили у 12 из 205 (9,6%) детей неонатального возраста, госпитализированных в ГБУЗ "ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ" в связи с COVID-позитивным статусом их мам или с подозрением на данное заболевание. При этом в трех случаях нельзя было исключить антенатальную передачу инфекции в связи с доказанным COVID-позитивным статусом матерей и положительным результатом ПЦР на РНК SARS-CoV-2 (назофарингеальные мазки) на первые сутки жизни. Причем интранатальный характер инфи­цирования исключался, ведь во всех случаях дети появились на свет путем кесарева сечения. Постнатальное заражение также было маловероятно, поскольку после рождения не использовались метод "кожа к коже" и прикладывание к груди матери.

Сразу после рождения ребенка и мать разобщали, а уход за ново­рожденными и оказание им медицинской помощи осуществляли при строгом соблюдении регламентированных противоэпи­демических мероприятий. 

Еще в 4 случаях, когда уже на первые сутки жизни в назофарингеальных мазках новорожденных выявляли РНК SARS-CoV-2, существовала вероятность интранатального инфицирования, так как дети были рождены естественным путем. Постнатальный характер заражения исключили, ведь сразу после родов детей изолировали от мам, не прикладывая к груди, отсутствовал и контакт "кожа к коже". У 2 новорожденных детей, кроме анте- и интранатального, нельзя было полностью исключить и постнатальное инфицирование из-за нарушения рекомендованных противоэпидемических мероприятий. 

Так, несмотря на COVID-19-позитивный статус матерей, их не разоб­щили с детьми сразу после рождения, да еще и прикладывали к груди. Причем во всех представленных случаях нам так и не удалось достоверно установить период (анте-, интра- или постнатальный), в который произошло инфицирование, потому что не проводилось серологическое обследование детей для выявления специфических иммуноглобулинов к SARS-CoV-2 и не исследовалась плацента.

НЕ ДОПУСТИТЬ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

Результаты анализа особенностей перинатального анамнеза новорожденных детей, инфицированных SARS-CoV-2, показали, что только у 20% COVID-19-позитивных мам беременность протекала физиологично. Бессимптомное течение имело место в 20 %, легкое с клиническими проявлениями назофарингита — в 40 % случаев.

Пневмония, вызванная SARS-CoV-2, была диагностирована у 40% беременных, при этом в половине случаев ее течение было тяжелым, что потребовало оперативного родоразрешения. Тяжесть течения COVID-19 у новорожденных не коррелировала с выраженностью инфекции у матерей. Трое детей родились раньше срока (на 30-31-й неделе при весе 1900 г, на 34-й неделе — 2630 г и на 36-й неделе — 2730 г).

В подавляющем большинстве случаев (у 10 из 12 детей) COVID-19 протекал бессимптомно. Клинические проявления обнаружились только у двух детей, причем инфекция у них протекала легко с симптомами острого назофарингита. Различий в характере течения нео­натального периода у новорожденных с COVID-19-позитивным статусом и у неинфицированных детей отмечено не было, а особенности состояния главным образом зависели от сопутствующей патологии. Специфические клинические и лабораторные признаки COVID-19 не обнаруживались. В одном случае произошел неблагоприятный исход, обусловленный неблагоприятными фоновыми состояниями и коморбидной патологией (недоношенность, множественные пороки развития, врожденное иммунодефицитное состояние).

Предварительные результаты, полученные нами на ограниченном числе наблюдений, полностью согласуются с данными литературы (Chen Y. et al., 2020; Zhu H. et al., 2020; Dashraath P. et al., 2020 и др.), свидетельствующими о том, что у новорожденных с COVID-19 преобладают бессимптомные и легкие формы заболевания. Так же как и в других сообщениях (Lobato A. C. et al., 2020), доказаны восприимчивость новорожденных к SARS-CoV-2 и возможность их инфицирования в неонатальном периоде при контакте с больными COVID-19, в том числе и в семейных очагах.

Вопрос о вертикальном инфицировании пока остается открытым. Учитывая наши данные, результаты, представленные Zeng H. et al., которые обнаружили повышенный уровень IgM в крови новорожденных от мам с COVID-19, а также наблюдения Baud D. et al., которые описали SARS-CoV-2-плацентит при выкидыше во втором триместре у женщины с COVID-19, и открытие Zhao Y. et al. в человеческой плаценте ангиотензин-превращающего фермента 2 (предполагаемый поверхностный клеточный рецептор для SARS-CoV-2), изучение рисков возможного вертикального инфицирования должно быть продолжено.

Из-за преимущественно бессимптомного или легкого течения COVID-19 у новорожденных они могут составлять трансмиссивный потенциал для продолжения пандемии в связи с длительным выделением вируса. Поэтому своевременное выявление детей с бессимптомными и легкими формами COVID-19 с последующей их временной изоляцией, а также карантинные мероприятия по отношению к детям, контактировавшим с больными родственниками, позволят существенно снизить интенсивность распространения инфекции.

Список литературы находится в редакции