Многофакторный подход к нутритивной поддержке во время беременности

Современная акушерско-гинекологическая практика рассматривает нутритивную поддержку не просто как вспомогательный, а как ключевой компонент ведения женщины на этапах прегравидарной подготовки, беременности и лактации. Дефицит микронутриентов, нарушения фолатного метаболизма напрямую влияют на исходы беременности и здоровье будущего ребенка. Этим вопросам был посвящен симпозиум «Многофакторный подход в нутритивной поддержке. Междисциплинарный взгляд», проходивший в рамках XXXV ежегодной международной конференции Российской ассоциации репродукции человека в сентябре 2025 года в Сочи.

НАРУШЕНИЯ ФОЛАТНОГО МЕТАБОЛИЗМА И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ

Алексей Михайлович Щелочков, старший преподаватель кафедры репродуктивной медицины, клинической эмбриологии и генетики Самарского государственного университета, врач лабораторной диагностики, генетик представил доклад, посвященный нарушениям фолатного метаболизма и их влиянию на репродуктивное здоровье.

По данным, приведенным докладчиком, в России насчитывается около 34 млн женщин репродуктивного возраста, однако далеко не все из них способны стать матерями и родить здорового ребенка. По разным оценкам, доля детей с врожденными пороками развития составляет от 4 до 6 %. Одной из причин таких нарушений является дефицит потребления фолатов и расстройства фолатного метаболизма.

Известно, что фолаты, к которым, в частности, относится фолиевая кислота (витамин B₉), играют важную роль в зарождении жизни и развитии эмбриона. Они необходимы для синтеза нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) и деления клеток. Во время беременности клеточная пролиферация достигает максимума: активно растет плацента, формируются органы, ткани, нервная система будущего ребенка. Соответственно, потребность в фолатах резко возрастает, а их дефицит может приводить к серьезным последствиям: невынашиванию беременности, задержке внутриутробного развития, врожденным аномалиям, в частности дефектам нервной трубки плода.

Ключевым ферментом фолатного цикла является метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR). Именно с ее участием поступающая в организм фолиевая кислота превращается в активную форму — 5-метилтетрагидрофолат, или метафолин. Ген, кодирующий данный фермент, нередко подвергается мутациям, вследствие чего активность MTHFR может снижаться до 70 % (рис. 1).

«Примерно у половины женщин, которых мы обследовали в нашем медико-генетическом областном центре, — рассказал А.М. Щелочков, — выявлены нарушения гена MTHFR. При анализе взаимосвязи между этими генетическими изменениями и клиническими проявлениями оказалось, что частота врожденных пороков развития плода и случаев невынашивания беременности значительно выше у женщин, несущих данный полиморфизм».

Исследователи также обратили внимание на влияние фолатного метаболизма на мужскую фертильность. Было доказано, что существует статистически достоверная корреляция между нарушением фолатного цикла и изменениями морфологии сперматозоидов. В связи с этим согласно клиническому протоколу «Неразвивающаяся беременность в анамнезе: реабилитация и подготовка к следующей гестации» (версия 3.0, МАРС, Москва, 2024) дотация фолатов рекомендуется не только женщинам, но и мужчинам в парах с привычным невынашиванием беременности. У мужчин прием 1000 мкг фолатов в день снижает долю аномальных сперматозоидов на 3,6 %.

Кроме того, фолаты в сочетании с витамином D играют важную роль в профилактике осложнений гестационного сахарного диабета, таких как гипергликемия, нарушения функции эндотелия сосудов плаценты, преэклампсия, задержка роста плода и преждевременные роды.

Международные данные. Если фолаты столь полезны, зачем обследовать пациентов — может, стоит просто назначать эти микронутриенты всем в больших дозах? Однако чрезмерное их потребление также несет риски. Избыток фолатов может приводить к гиперметилированию отдельных участков ДНК и, как следствие, к выключению определенных генов. У лиц с повышенным онкориском это способно повысить вероятность развития новообразований (рис. 2).

Поскольку увеличение дозы фолатов невозможно, для оптимизации их метаболизма мы можем использовать дополнительный компонент, который будет выступать в качестве катализатора. Таким веществом является холин. При участии производных холина, прежде всего бетаина, фолатов и витаминов группы В (В₂, В₆, В₁₂) в клетках синтезируется основной источник метильных групп — молекула S-аденозилметионина, участвующая в метилировании ДНК и белков, которые играют важную роль в процессах эмбриогенеза и роста плода. Поэтому дотации не только фолатов, но и холина до и во время беременности связаны с профилактикой нарушений развития плода.

Мнение эксперта. Важно учитывать, что биодоступность многих витаминов и минералов по отдельности может быть ограничена. Максимальная эффективность достигается при их сочетанном применении в составе витаминно-минеральных комплексов, таких как Фемибион^®.

«В комплексах Фемибион^® есть все, о чем я говорил, — подчеркнул Алексей Михайлович Щелочков. — Все эти компоненты представлены именно в тех дозировках, которые научно обоснованы и безопасны».

ИНВЕСТИЦИИ В БУДУЩЕЕ: ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА

Тему нутритивной поддержки беременных продолжила Александра Юрьевна Храмцова, акушер-гинеколог, репродуктолог («Центр ЭКО-Партус», Екатеринбург, заведующая отделением New Life Eco by MARMED hospital, г. Худжанд, Таджикистан), назвав свой доклад «Инвестиции в будущее — здоровое поколение, сформированное знаниями».

До недавнего времени считалось, что фолиевая кислота является базовой терапией, необходимой для профилактики некоторых врожденных пороков развития. Однако результаты исследования, проведенного китайскими учеными, заставили по-новому взглянуть на привычные подходы. Несмотря на назначение стандартных доз фолиевой кислоты, у части женщин дети продолжали рождаться с пороками развития. Чтобы выяснить причины, исследователи провели анализ плацентарной ткани и крови из пуповины. Было установлено, что аутоантитела FRAb могут нарушать метаболизм фолиевой кислоты, связываясь с фолатными рецепторами (ФР) и блокируя их. В результате фолиевая кислота даже при достаточном поступлении в организм не выполняет свои функции. Это может приводить к невынашиванию беременности, плацентарной недостаточности, неудачам имплантации, а также, согласно ряду исследований, ассоциируется с повышенным риском развития аутизма у детей.

Интересно, что различные типы ФР экспрессируются на клетках трофобласта, децидуальном эпителии или строме, а также на макрофагах в зоне контакта матери и плода. Это позволяет предположить, что FRAb могут участвовать в критически важных событиях, необходимых для успешного течения беременности, модулируя биофункции трофобласта, развитие плаценты, децидуализацию и гомеостаз децидуальной оболочки, а также функции макрофагов.

Что же делать в такой ситуации? Эффективным решением, по словам А.Ю. Храмцовой, является применение активной формы фолиевой кислоты — метафолина. Он способен «отвлекать» аутоантитела, благодаря чему рецепторы восстанавливают свою функцию и обеспечивают полноценное усвоение фолата клетками. Таким образом, комбинация метилфолата и фолиевой кислоты позволяет компенсировать нарушения, вызванные блокадой рецепторов, и тем самым снизить риск осложнений беременности.

Александра Юрьевна также подчеркнула важную роль холина, назвав его метаболическим партнером фолатов.

Международные данные. Исследования показали, что снижение потребления холина приводит к уменьшению содержания фолатов в печени на 40 % и почти двукратному увеличению уровня гомоцистеина в плазме крови. И, наоборот, адекватное поступление холина способствует нормализации метаболизма однокарбоновых соединений, поддерживает процессы метилирования и снижает риск нарушений эмбрионального развития. Разумеется, все эти вещества должны поступать в организм в комплексе.

Мнение эксперта. Лишь 16 % витаминно-минеральных комплексов назначаются врачами, в остальных случаях выбор определяется советами знакомых, аптечных работников или рекламой. В результате большинство женщин просто не знают, что именно им необходимо. Поэтому крайне важно, чтобы все назначения исходили от специалиста. И они должны касаться не только приема тех или иных препаратов. Александра Юрьевна привела пример рекомендаций из собственной практики: «Рекомендована коррекция образа жизни, снижение веса на 10 %, физическая активность более 8000 шагов в день, коррекция питания с использованием биологически активных добавок с холином (Фемибион^® I) с целью прегравидарной подготовки к программе ВРТ».

Таким образом, успешный результат возможен лишь при комплексном подходе, когда нутритивная поддержка сочетается с коррекцией образа жизни, мониторингом здоровья и грамотным ведением беременности. Врач в этом процессе выступает соинвестором в здоровье будущего ребенка.

ГОМОЦИСТЕИН, ФОЛАТЫ И ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА

В своем выступлении Нелли Идрисовна Кохно, доцент, к.м.н., перинатолог Центра репродукции и генетики «Фертимед» (Москва), остановилась на роли гомоцистеина — аминокислоты, которая является промежуточным продуктом обмена веществ других аминокислот.

Докладчик привела данные крупного когортного исследования с участием 2119 женщин со сроком беременности до 20 недель, которое показало, что повышенный уровень гомоцистеина ассоциирован с потерей беременности, низким весом при рождении, преэклампсией и отслойкой плаценты.

Нелли Идрисовна напомнила, что фолаты участвуют в превращении гомоцистеина в метионин и тем самым смягчают его токсическое действие. При этом именно метафолин непосредственно снижает уровень гомоцистеина. Другие же метаболиты фолиевой кислоты обеспечивает синтез ДНК, РНК и белков, но не способны воздействовать на гомоцистеин. «Поэтому не должно быть вопроса: метафолин или фолиевая кислота? Они работают только в команде», — отметила Н.И. Кохно. Данный принцип реализован в комплексах Фемибион^® I и Фемибион^® II, которые содержат оба компонента.

Международные данные. Метаанализ 23 рандомизированных клинических исследований подтвердил, что своевременная дотация фолатов снижает риск дефектов нервной трубки, аномалий сердца и анэнцефалии. Однако, как подчеркнула эксперт, эффект достигается только при начале приема в преконцепционном периоде и в первом триместре беременности: «Если пациентка обращается в женскую консультацию не сразу после задержки менструации, то окно профилактики уже может быть закрыто, так как нервная трубка закрывается к 28-му дню после зачатия».

В российском клиническом протоколе «Прегравидарная подготовка» указано, что женщинам рекомендуется прием фолиевой кислоты 400 мкг/сут, его нужно начинать за 1–3 месяца до предполагаемого зачатия. А Международная федерация гинекологии и акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) пошла еще дальше и рекомендует назначать фолаты всем женщинам репродуктивного возраста (15–45 лет), не использующим контрацепцию, поскольку беременность у них может наступить в любой момент.

Мнение эксперта. Н.И. Кохно подчеркнула, что дотация фолатов должна продолжаться на протяжении всей беременности, поскольку плацента развивается до 36 недель. Эксперт также предложила рассмотреть возможность приема комплексов Фемибион^® женщинами в пери- и постменопаузе: «Состав великолепный: и холин, и лютеин, и многое другое — все необходимое для любой женщины».

Оксидативный стресс — скрытая угроза беременности

Ирина Геннадьевна Елатенцева, к.м.н., акушер-гинеколог группы компаний «Евромед» (Новосибирск), посвятила свое выступление оксидативному стрессу — одному из важнейших биохимических факторов, лежащих в основе широкого круга акушерских и гинекологических осложнений.

Оксидативный стресс развивается при чрезмерном образовании активных форм кислорода (АФК). АФК играют важную роль во многих физиологических процессах — в частности, участвуют в овуляции, росте и созревании фолликулов. Однако их избыток может приводить к повреждению липидов, белков и нуклеиновых кислот, что способствует развитию эндотелиальной дисфункции, преэклампсии, инсулинорезистентности, воспалительных процессов при эндометриозе. Функцию «буфера», нейтрализующего избыток АФК и предотвращающего их разрушительное действие, выполняют антиоксиданты: витамины С, Е, D, бета-каротин, а также микроэлементы селен, цинк и др.

Во время беременности усиливаются метаболические процессы, что сопровождается повышенной выработкой АФК. В норме плацентарный окислительный стресс постоянно компенсируется антиоксидантной системой, активность которой тоже увеличивается. Однако при нарушении этого баланса могут развиваться осложнения — от самопроизвольных выкидышей до плацентарной недостаточности.

Международные данные. Согласно результатам исследований, проведенных Центром репродуктивных исследований Кливленда (США), роль оксидативного стресса должна учитываться при пузырном заносе, эмбриопатиях, преждевременных родах, задержке внутриутробного развития плода, синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), эндометриозе, привычных выкидышах, преэклампсии, гестационном сахарном диабете. Эти данные подчеркивают необходимость поддерживать антиоксидантную защиту организма, особенно в период беременности.

Мнение эксперта. Ирина Геннадьевна в своей практике активно использует витаминно-минеральные комплексы Фемибион^®, считая их эффективными и хорошо переносимыми. Даже при выраженном токсикозе первого триместра пациентки переносили их без негативных эффектов. По словам врача, ее опыт применения этих комплексов насчитывает уже 15 лет — с тех пор, как они появились на российском рынке. Фемибион^® I и Фемибион^® II содержат рекомендованные клиническими протоколами витамины и микроэлементы, в том числе антиоксиданты: селен, холин, биотин, лютеин, витамины Е, С и др. Все это способствует здоровому течению беременности и восстановлению после родов.

                                                                                                                                                                                                 Ольга Кононова

Статья написана при поддержке компании ООО «Доктор Реддис Лабораторис».

Конфликт интересов: Компания ООО «Доктор Реддис Лабораторис» предоставила авторам помощь в поиске научных статей и в профессиональном редактировании рисунков. Авторы благодарят ООО «Доктор Реддис Лабораторис» за оказание помощи в поиске