Модификация факторов риска и профилактика развития тромбоэмболических событий при фибрилляции предсердий

Несмотря на современные диагностические и лечебные методы, фибрилляция предсердий (ФП) остается одной из основных причин госпитализации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также инвалидизации и смертности, во многом обусловленных возникающими осложнениями. Поэтому весьма значимым и перспективным направлением является профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО), которая предполагает модификацию соответствующих факторов риска (ФР).

ФП — одно из наиболее распространенных нарушений ритма сердца, которое встречается у 1–3 % всего населения. В основном это пожилые пациенты (8–10 %), часто с сопутствующими хроническими заболеваниями, оказывающими влияние на клиническое течение ФП. У 98 % больных помимо ФП встречается как минимум одно сопутствующее заболевание, а у 63 % — ≥4. 

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: ЕСТЬ ЛИ СВЯЗЬ? 

Один из основных модифицируемых ФР, играющих ведущую роль в патогенезе ФП и ее осложнений,— артериальная гипертензия (АГ), отмечающаяся, по данным исследований, у ~80–90 % пациентов с ФП. 

Общее количество страдающих АГ в мире насчитывает ~1,13 млрд человек, и, согласно прогнозам, эта цифра к 2025 г. возрастет на 15–20 %. Повышенный уровень артериального давления (АД) и наличие АГ в целом увеличивают риск возникновения ФП в 2 раза, что, в частности, связано с развитием гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и дилатации левого предсердия (ЛП), а также активацией ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС). Согласно результатам исследований, длительно сохраняющиеся значения систолического АД (САД) 128–138 и ≥140 мм рт. ст. сопровождаются 1,5-кратным (95 % доверительный интервал (ДИ): 1,10–2,03) и 1,6-кратным (95 % ДИ: 1,15– 2,21) повышением риска ФП соответственно. При изначальном уровне диастолического АД (ДАД) ≥80 мм рт. ст. риск развития возрастает ФП в 1,79 раза (95 % ДИ: 1,28– 2,59). При этом каждое повышение САД на 1 мм рт. ст. приводит к увеличению этого риска на 1,8 %. Неудовлетворительный контроль АД снижает эффективность лечения у таких коморбидных пациентов. Это в наибольшей степени обусловлено прогрессированием диастолической дисфункции ЛЖ, перегрузкой ЛП и, соответственно, ремоделированием миокарда. Структурное ремоделирование, в свою очередь, оказывает влияние и на электрическую активность, что сказывается на контроле ритма у лиц с ФП в виде частого перехода ее пароксизмальной формы в постоянную. 

Важно отметить, что длительный анамнез АГ значимо ассоциирован с повышением риска ТЭО (скорректированное отношение рисков (сОР) 1,08; 95 % ДИ: 1,07–1,09). Механизмы, лежащие в основе данного явления, многофакторны. Длительная АГ, особенно при неоптимальном контроле, может привести к гипертрофии ЛЖ, дилатации ЛП и диастолической дисфункции, что способствует увеличению частоты дебюта/пароксизмов ФП и, как следствие, возрастанию риска ишемического инсульта (ИИ) в 6–10 раз, а также вероятности некардиоэмболического инсульта. Более того, у пациентов с ФП отсутствие антигипертензивного лечения ассоциировалось с высоким риском развития кровотечения, в том числе геморрагического инсульта, вне зависимости от назначения антикоагулянтной терапии. Риск же ИИ и/или системной эмболии (СЭ) увеличивался на 6–7 % на каждые 10 мм рт. ст. повышения САД. Так, уровень САД ≥150 мм рт. ст. был ассоциирован с ростом частоты как инсульта/СЭ (ОР 1,74; 95 % ДИ: 1,08–2,72), так и «больших» кровотечений (ОР 2,01; 95 % ДИ: 1,21–3,23). Достижение целевых значений АД является независимым предиктором снижения риска пароксизмов ФП и, следовательно, ассоциированных с ней осложнений (ОР 0,93; 95 % ДИ: 0,88–0,97; р = 0,003). 

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ И РИСКИ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 

Известно, что антигипертензивное лечение значительно уменьшает риск инсульта у пациентов с АГ, а вероятность его возникновения при ФП можно снизить с помощью антикоагулянтной терапии. При решении вопроса о начале последней клинические рекомендации МЗ РФ предписывают тщательно оценить риски как ТЭО, так и кровотечений. Для этого разработаны и широко применяются в клинической практике шкалы CHA2 DS2 -VASc (табл. 1) и HAS-BLED (табл. 2) соответственно. Следует подчеркнуть, что наличие АГ у больных с ФП доказанно увеличивает риск развития не только ИИ и/или СЭ, но и «больших» кровотечений, что нашло отражение в указанных шкалах. 

Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО предписывается клиническими рекомендациями МЗ РФ мужчинам с суммой баллов по шкале CHA2 DS2 -VASc ≥2 и женщинам — с суммой баллов ≥3. Кроме того, имеющим сумму баллов равную 1 для мужчин и 2 для женщин, также рекомендована антикоагулянтная терапия с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациента. Стоит отметить, что в обновленных рекомендациях Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) по ФП от 2024 г. предлагается использовать шкалу CHA2DS2-VA, без учета женского пола как фактора риска ТЭО/инсульта. Однако это положение пока не нашло отражения в отечественных дациях — возможно, из-за ограниченных данных в когорте российских пациентов. 

Вместе с тем, присутствие АГ, в особенности неконтролируемой, как фактора риска ТЭО/геморрагических событий в вышеупомянутых шкалах диктует необходимость выбора в рамках рациональной фармакотерапии в пользу антикоагулянта, продемонстрировавшего, по данным исследований, бо́льшую эффективность в отношении профилактики ТЭО и меньший риск кровотечений. 

В качестве препаратов 1-й линии целесообразно назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) — апиксабана, дабигатрана этексилата или ривароксабана (исключая больных с митральным стенозом умеренной или тяжелой степени либо с механическим искусственным клапаном сердца)1 . В табл. 3 представлены дозы и критерии их снижения для основных ПОАК. 

ЧТО ПОКАЗАЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ 

К настоящему моменту накоплен большой опыт применения ПОАК, прочно зарекомендовавших свое превосходство перед варфарином в клинических испытаниях и в реальной клинической практике. 

Согласно проведенным исследованиям (подробные статистические данные которых представлены в табл. 4), апиксабан (рис. 1) и дабигатран в дозе 150 мг 2 р/сут отличались лучшим профилем эффективности в отношении инсульта и СЭ, чем варфарин, а дабигатран 110 мг 2 р/сут и ривароксабан оказались в равной степени эффективными по сравнению с варфарином. Ключевым преимуществом всех ПОАК стал лучший профиль безопасности в плане снижения частоты внутричерепных кровоизлияний, которые при назначении дабигатрана 150 мг 2 р/сут и 110 мг 2 р/сут, ривароксабана и апиксабана встречались реже на 59, 70, 33 и 58 % соответственно, чем при использовании варфарина. С другой стороны, прием дабигатрана в дозе 150 мг 2 р/сут был ассоциирован со значительно более высоким риском желудочно-кишечных кровотечений (ЖКТ) в сравнении с назначением варфарина, а на фоне ривароксабана у бо́льшего числа пациентов зафиксированы случаи кровотечений, требующих проведения гемотрансфузий, и в том числе ЖКТ. В то же время у апиксабана частота «больших» кровотечений была существенно ниже относительно варфарина при одинаковой частоте ЖКТ в обеих группах лечения2 (рис. 2). 

Необходимо подчеркнуть, что в отличие от исследований эффективности других ПОАК только апиксабан достоверно превосходил варфарин по снижению уровня смертности от всех причин (табл. 4). Последний при приеме дабигатрана в дозе 150 мг 2 р/сут был ниже по абсолютной величине, чем на фоне назначения варфарина, но разница была на грани статистической значимости (р = 0,051), в то время как дабигатран в дозе 110 мг 2 р/сут и ривароксабан по этому показателю были аналогичны варфарину. 

Возвращаясь к проблеме коморбидности ФП и АГ, хотелось бы рассмотреть результаты субанализа рандомизированного клинического испытания (РКИ) ARISTOTLE (Apixaban for Reduction of Stroke and Other Thromboembolism Events in Atrial Fibrillation) среди пациентов с сопутствующей АГ или повышенным АД3 . Из 18201 участников 15916 (87,5 %) имели в анамнезе гипертоническую болезнь (ГБ), требующую фармакологического лечения. У 50 % пациентов в некоторый момент исследования наблюдалось повышенное АД (среднее значение двух предыдущих измерений с САД ≥140 мм рт. ст. и/ или ДАД ≥90 мм рт. ст.). После корректировки на базовые характеристики повышение АД в любой момент на протяжении исследования было ассоциировано с последующим увеличенным риском инсульта или СЭ (ОР 1,53; 95 % ДИ: 1,25–1,86) и геморрагического инсульта (ОР 1,85; 95 % ДИ: 1,26–2,72) (рис. 3). Тем не менее преимущества апиксабана по сравнению с варфарином в снижении риска инсульта/СЭ, смертности от всех причин и «больших» кровотечений были постоянными независимо от анамнеза АГ, повышенного АД на момент включения и его повышения при измерении в ходе исследования. Учитывая, что неконтролируемое повышение АД — это ФР внутричерепного кровоизлияния, а находящиеся на антикоагулянтной терапии пациенты имеют высокую вероятность кровотечений, указанные данные крайне важны: они демонстрируют, что больные с ФП и АГ получают пользу от ПОАК в такой же мере, как и не страдающие АГ. 

Другим важным наблюдением авторов этого исследования является то, что 42 % пациентов с АГ в анамнезе имели повышенное АД на момент включения в масштабное клиническое испытание, а у 50 % всех участников, как упоминалось выше, отмечалось повышение АД в некоторый момент времени на протяжении исследования. Это подтверждает факт недостаточного контроля течения АГ и необходимость сосредоточения на целевых уровнях АД у пациентов с ФП. 

*** 

Подводя итог, расставим акценты в вопросе о взаимодействии ФП и АГ: 

Список литературы находится в редакции

1. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/382_1.

2. Granger C.B., Alexander J.H., McMurray J.J., et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981–92. doi: 10.1056/NEJMoa1107039

3. Rao M.P., Halvorsen S., Wojdyla D., et al. Blood Pressure Control and Risk of Stroke or Systemic Embolism in Patients With Atrial Fibrillation: Results From the Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) Trial [published correction appears in J Am Heart Assoc. 2021 Feb 16;10(4):e014653. doi: 10.1161/JAHA.119.014653]. J Am Heart Assoc. 2015;4(12):e002015. Published 2015 Dec 1. doi: 10.1161/ JAHA.115.002015