Можно ли улучшить лечение онкологических больных без больших финансовых вливаний?

В прошлом номере нашей газеты был опубликован обзор доклада на IX петербургском международном форуме «Белые ночи — 2023» главного внештатного онколога Минздрава России академика А.Д. Каприна «Состояние онкологической помощи в РФ». Мнение о ее состоянии высказал в беседе с нашим корреспондентом Николай Викторович Кислов, к.м.н., онколог ГБУЗ «Областная клиническая онкологическая больница» Ярославской области.

— Думается, академик А.Д. Каприн намеренно не коснулся в своем выступлении темы, которую вы неоднократно поднимали в нашей газете: при недостаточном финансировании здравоохранения в целом и онкологии в частности эффективность лечения так и будет далека от желаемой. Ведь вопросы финансирования онкологической службы решаются не ее руководителем, а на гораздо более высоком уровне. Поэтому Андрей Дмитриевич и сосредоточился на том, что можно изменить усилиями самой онкологической службы. Насколько, по вашему мнению, можно улучшить лечение онкологических больных без больших финансовых вливаний, но путем разных малобюджетных реформ? Могут ли они привести к качественным сдвигам к лучшему или только к небольшим успехам?

— По поводу вашего первого утверждения могу сказать, что не знаю, почему Андрей Дмитриевич не остановился в своем докладе на проблеме недостаточного финансирования онкологической службы. Об этом остается лишь догадываться. Возможно, потому что все и так в курсе давно сложившихся обстоятельств. Что касается уровня решения вопросов финансирования, не могу с вами согласиться. Кто же, как не главный специалист, должен информировать финансовые институты государства о реальных потребностях отрасли?

Но я заметил, что в конце своего выступления докладчик все-таки коснулся темы финансирования, напомнив, что федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» был запланирован с 01.01.2019 до 31.12.2024 включительно и что готовится обращение к правительству по поводу продолжения выделения средств. Поэтому я не сомневаюсь, что руководитель нашей службы хорошо представляет себе всю остроту проблемы. А она состоит в том, что нынешний уровень финансирования в рамках данной программы позволяет обеспечить выполнение клинических рекомендаций не более чем на четверть от должного — как в отношении диагностики, так и противоопухолевого лечения.

Можно ли заметно улучшить ситуацию без увеличения выделяемых средств? Уверен, это невозможно! Прошу у читателей прощения за необходимость повторения банальных вещей. За последние десятилетия онкология стала одной из самых динамично развивающихся областей мировой медицины не потому, что коллеги как-то по-новому научились аускультировать легкие, собирать анамнез или расшифровывать анализ мочи, а за счет внедрения новых высоких технологий в диагностике и лечении, стоимость которых по определению тоже высока.

Любимая «малобюджетная реформа», кочующая из одного плана мероприятий в другой как результат всевозможных проверок, знаете какая? «Усиление контроля»! Что надо сделать, если не хватает, например, объемов компьютерной томографии (КТ) с болюсным контрастированием, выполнение которой обосновано клиническими рекомендациями? Ответ простой: усилить контроль за ее назначением путем каких-нибудь согласований, например. Не хватает иммуноонкологической терапии? Да пожалуйста! Только сначала за ее назначением потрудитесь-ка зайти на заседание врачебной комиссии! И результат бюрократических нововведений всегда одинаковый: ровным счетом ничего не меняется. Как не хватало объемов КТ или льготных препаратов для иммунотерапии, так их по-прежнему недостаточно.

— В качестве первой меры улучшения онкологической помощи А.Д. Каприн назвал повышение качества диспансерного наблюдения (ДН) и объема включенных в него больных. Вы с этим согласны? Это действительно первоочередное усовершенствование в онкологической службе, которое стоит на повестке дня, если уж мы заговорили о малобюджетных мерах?

— Не думаю, что в повышении качества ДН содержатся большие резервы для изменения ситуации. Основное достоинство этого целевого показателя (одного из четырех в федеральном проекте) — возможность его весьма быстрого улучшения. Вот только не в реальной ситуации, а на бумаге. На мой взгляд, этот показатель в среднем по отрасли, без учета локализаций опухоли, на выживаемость пациентов не особо влияет. Но в чем я согласен с Андреем Дмитриевичем, так это в том, что сам по себе тезис о необходимости повышения качества ДН, конечно, очень правильный.

Следует уточнить, что под ДН в данном случае понимается проведение периодического обследования радикально пролеченных пациентов с определенной частотой и в объемах, описанных в соответствующих разделах клинических рекомендаций по каждой локализации. Соответственно, проблема качества ДН стоит на третьем месте после двух других: своевременного выявления онкологических заболеваний в первичном звене и адекватного проведения специального противоопухолевого лечения в специализированных учреждениях. И, на мой взгляд, даже при решении ресурсных проблем ДН как такового и приведении его качества в идеальное состояние улучшению результатов будет препятствовать недостаточное финансирование специализированной медицинской помощи по профилю «Онкология».

— А что в реальности происходит сейчас с ДН на северо-западе России, причем не только в крупных городах типа Ярославля, но и в небольших населенных пунктах и в сельской местности?

— В Ярославской области с показателем охвата ДН проблем нет. Только еще раз скажу, что объем такого охвата мало на что влияет. Попробую объяснить на примере. Возьмем две распространенные локализации ЗНО: рак молочной железы (РМЖ) и колоректальный рак (КР). При КР активное выявление прогрессирования заболевания в ходе проведения ДН на фоне отсутствия клинических проявлений, безусловно, имеет смысл. Ведь многими исследованиями бесспорно доказано, что хирургическое лечение прогрессирования данной патологии достоверно повышает выживаемость пациентов. А вот в лечении прогрессирования РМЖ, напротив, основное значение имеет адекватное проведение системной лекарственной терапии.

Вот почему в клинических рекомендациях отражена необходимость периодического выполнения КТ после радикального хирургического лечения КР. Зато в ходе диспансерного наблюдения после аналогичного лечения РМЖ предусмотрено выполнение инструментального обследования только при наличии клинических показаний. Разумеется, кроме обязательной для всех пациенток маммографии раз в год.

В итоге приходим к тому, что качество ДН после радикального лечения КР зависит от возможности выполнения в рекомендованные сроки КТ с контрастированием в первичном звене. А во втором случае, при РМЖ, положительный результат зависит от своевременного выявления прогрессирования заболевания в результате обследования по клиническим показаниям и доступности противоопухолевой терапии.

Напомню, что целевой показатель федерального проекта по ДН, о котором мы говорим, буквально обозначен следующим образом: «Доля лиц в процентном отношении с онкологическими заболеваниями, прошедших обследование и/или лечение в текущем году, из числа состоящих под диспансерным наблюдением». Хорошо видно, что понятия «обследование» и «лечение» объединены. Поэтому любой из двух пациентов, приведенных выше, никак не наблюдавшийся в первичном звене, но каким-либо образом попавший для лечения прогрессирования заболевания в онкодиспансер, будет учтен и внесет свой вклад в выполнение этого показателя.

— Значительную часть своего выступления Андрей Дмитриевич посвятил лучевой терапии, рассказав о том, что в России делается для улучшения такого лечения. А насколько доступна современная лучевая терапия пациентам в Ярославской области?

— Один из результатов программы по борьбе с онкологическими заболеваниями — практически полное переоснащение парка аппаратов лучевой терапии в специализированных учреждениях. Повышение качества лучевого лечения в результате этих мероприятий сложно переоценить. Могу сказать, что всем пациентам в Ярославской области радиотерапия полностью доступна, проводится на линейных ускорителях с использованием современных высокотехнологичных методик.

— Академик А.Д. Каприн назвал два вида ЗНО, по заболеваемости и смертности от которых в 2022 году мы заметно опережаем западные страны. Это рак шейки матки (РШМ), а также рак губы, полости рта и глотки. По мнению Андрея Дмитриевича, в первом случае столь высокая смертность обусловлена тем, что в нашей стране вакцинация против ВПЧ так и не включена в Национальный календарь профилактических прививок (НКПП), а иммунизация по региональным программам проводится в недостаточном объеме. А как обстоят дела с вакцинацией против ВПЧ в Ярославской области?

— Совершенно согласен с Андреем Дмитриевичем. Вакцинация против ВПЧ должна проводиться чем раньше, тем лучше, причем для всей страны централизованно. Передавать решение этой задачи на уровень субъекта, на мой взгляд, совершенно неправильно. В Ярославской области сегодня такая программа отсутствует даже на региональном уровне, не говоря уж о НКПП.

А.Д. Каприн продемонстрировал удручающие показатели по РШМ по стране — заболеваемость и смертность у нас выше, чем в развитых странах, на фоне сниженных по сравнению с ними же показателей заболеваемости и смертности по всем видам злокачественных новообразований (ЗНО) в целом.

Это результат отсутствия вакцинации против ВПЧ и провальной ситуации с ранним выявлением данной патологии. Ключевое же объяснение наличия более высоких «грубых» показателей и заболеваемости, и смертности от ЗНО в целом в развитых странах состоит в более высокой продолжительности жизни их граждан (в среднем они живут на 7–10 лет дольше, чем в России) вследствие более успешного лечения других неинфекционных заболеваний. Если нам удастся существенно увеличить продолжительность жизни в стране, надо быть готовыми к естественному (!), а не вызванному плохим лечением росту «грубых» показателей заболеваемости и смертности от ЗНО.

— Выступая недавно на конференции «Высокотехнологическая медицинская помощь в гинекологии XXI века. Взгляд эксперта», профессор В.Н. Прилепская, заместитель директора по научной работе НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова, заметила, что за последние 10 лет заболеваемость РШМ в России выросла на 25 %, а в европейских странах на те же 25 % сократилась. Это результат принятой в 2014 году экспертами ВОЗ ключевой стратегии предупреждения РШМ с первичной профилактикой в виде вакцинации против ВПЧ девочек и мальчиков 9–13 лет. Три страны (Финляндия, Австралия и США) еще в середине прошлого десятилетия начали широкомасштабные программы иммунизации против ВПЧ. Несколько лет они сообщали о снижении заболеваемости только аногенитальными кондиломами, но затем пошла вниз и смертность от РШМ. Сегодня вакцинация против ВПЧ включена в национальные календари 91 страны, причем в 20 из них вакцинируют и девочек, и мальчиков.

В России же эта опухоль уже вышла на первое место как причина смерти от онкологических заболеваний среди женщин до 45 лет. В 35–45 % случаев РШМ впервые диагностируется уже на 3–4-й стадиях. Около половины женщин, которым был поставлен такой диагноз, умирают. Каждый день от этого заболевания в нашей стране погибают 17 женщин. Еще с середины 2010-х российские клинические рекомендации по ВПЧ-ассоциированным заболеваниям настаивают на проведении вакцинации против ВПЧ не только девушек, но и девочек 11–12 лет, еще до сексуального дебюта. Однако ожидание включения вакцинации против ВПЧ в Национальный календарь затянулось почти на 10 лет...

— Разумеется, в нашем городе прививку против ВПЧ можно сделать платно. Средняя цена такой услуги, по данным восьми частных клиник Ярославля, составила 13 076 руб. А средняя зарплата в городе — 47 951 руб. То есть одна такая прививка обойдется моей среднестатистической землячке в 27,3 % ее месячного дохода. Настолько это доступно — судите сами.

— А как обстоят дела в Ярославской области с раком губы, полости рта и глотки? Академик Каприн высказал мнение, что возможная причина высокой смертности россиян от этой патологии — недостаточная онкологическая настороженность стоматологов.

— Онконастороженность врачей общей практики и специалистов — это хорошо! Вот только рак головы и шеи в большей степени является медико-социальной проблемой, чем другие локализации. Любой практикующий онколог нарисует вам характерный портрет такого пациента. Это курящий, злоупотребляющий алкоголем мужчина с низким социальным статусом. Поэтому я бы не стал говорить, что повышение онкологической настороженности стоматологов, которые нередко видят таких пациентов, когда у них уже рот с трудом открывается из-за распространенного опухолевого процесса, кардинально изменит ситуацию.

Что касается других специалистов, то практическому применению принципа онкологической настороженности в первичном звене напрямую препятствует недостаток ресурсов, а именно инструментальных методов диагностики. Реализация данного принципа в первичном звене не означает, что каждому пациенту с подозрением на ЗНО будет тут же поставлен диагноз. Она подразумевает организацию обследования гораздо большего числа больных, чем выявленных случаев рака. Обещанные выплаты за диагностику онкологических заболеваний на 1–2-й стадии не могут компенсировать хлопот врача по организации обследования данной группы пациентов. За каждый такой впервые выявленный диагноз, подтвержденный при дальнейших исследованиях, ответственному за медосмотр врачу заплатят 500 рублей, направившему пациента к онкологу медработнику — 250 рублей, поставившему человека на диспансерный учет специалисту — 250 рублей. Приказ об этом подписал министр здравоохранения М.А. Мурашко в феврале прошлого года.

Система учета таких сведений и подачи их в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) для оплаты настолько громоздкая, что она не работает должным образом. Сообщалось, что в 2021 г. медицинские организации использовали на эти выплаты только 0,04 % от выделенных 502,9 млн руб., то есть 194 тыс. рублей на всю страну!

Врачу общей практики или терапевту в условиях постоянных переработок легче и проще поставить диагноз «хронический гастрит, обострение», назначить лечение из разряда «придешь потом», чем организовать обследование пациента с подозрением на рак желудка. А дальше ждать, ведь клинически явный рак «мимо не пройдет». Никаких объективных критериев оценки проявления онкологической настороженности (равно как и ненастороженности) нет, и разработка их, на мой взгляд, не предвидится.

— Из-за чего у пациентов в Ярославской области чаще всего не диагностируются ЗНО на начальных стадиях? Из-за безразличного отношения человека к своему здоровью, низкой настороженности врачей неонкологических специальностей, недооснащенности онкодиспансеров современным оборудованием для раннего скрининга рака?

— Я бы первой причиной назвал кадровый дефицит и недостаточные диагностические возможности в первичном звене. Оснащение диагностическим оборудованием региональных онкологических диспансеров находится на более высоком уровне, чем учреждений общей лечебной сети. Как следствие — онкодиспансеры берут на себя часть нагрузки первичного звена по обследованию пациентов, что не очень правильно. Отношение человека к своему здоровью — комплексная общественно-социальная проблема, которую одни онкологи точно не могут решить. А скринингом рака онкодиспансеры заниматься не должны.

Чтобы больше случаев ЗНО выявлялось на ранних стадиях, необходимо проведение популяционного скрининга рака пяти локализаций, эффективность которого не вызывает сомнений. Это КР, РМЖ, РШМ, рак предстательной железы и легкого. Диспансеризация, проводимая в общей лечебной сети с элементами раннего выявления онкологической патологии, не может считаться популяционным скринингом ни по одной из вышеперечисленных локализаций.

Организация популяционного скрининга — сложное мероприятие, требующее значительных усилий не только медицинского сообщества, но и органов власти, социальных институтов, широкой информационной поддержки. Это задача федерального масштаба.

Могу привести здесь наш пока еще печальный опыт неорганизации скрининга КР в Ярославской области. Мы подготовили и медицинское, и статистическое, и экономическое обоснования. Опубликовали статью в рецензируемом журнале. Поучаствовали во множестве совещаний на разных уровнях. Результат пятилетних усилий — скрининга колоректального рака в регионе нет.

— Важным направлением повышения эффективности лечения онкологических больных А.Д. Каприн считает более широкое использование молекулярно-генетического профилирования опухолей для определения их биологических подтипов. Он сожалеет, что наши онкологи, особенно в регионах, нередко лечат онкобольных только на основании ТNМ- классификации, а потому не могут доказательно включать в терапию ЗНО таргетные и иммуноонкологические препараты. Эта проблема актуальна и в Ярославской области?

— Честно говоря, я не услышал в докладе главного онколога тезиса о лечении пациентов в регионах только на основании TNM. Академик затронул тему геномного профилирования для назначения индивидуальной терапии, в том числе off label, как возможности улучшения результатов лечения. При ответе на данный вопрос нужно учитывать два обстоятельства.

В клинических рекомендациях содержатся требования обязательного выполнения иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований при определенных локализациях ЗНО для назначения таргетных и иммуноонкологических препаратов. Возможность проведения иммуногистохимических исследований, думаю, есть в каждом онкологическом диспансере. Лаборатории для выполнения молекулярно-генетических исследований есть не в каждом областном центре, но логистика отработана, тарифы на выполнение таких исследований в ОМС предусмотрены. Даже при отсутствии лаборатории в регионе существует возможность получения результата в течение 2–4 недель.

Что касается геномного профилирования опухолей, это достаточно затратное мероприятие со множеством нюансов с точки зрения интерпретации результатов и определения тактики лечения. Это очень индивидуальная история. Не думаю, что тут есть резервы для улучшения ситуации по отрасли в целом.

Для Ярославской области, как и для других регионов России, задача молекулярно-генетического типирования опухолей не является проблемой: есть клинические рекомендации, тарифы ОМС и фактические возможности. Гораздо более важной проблемой остается обеспечение пациентов необходимой терапией.

                                                                                                                                                                     Александр Рылов, к.м.н.