Работа многопрофильного стационара сродни жизнедеятельности организма, который бросает все силы в бой для защиты от экстремальных воздействий и в то же время оставляет резерв, необходимый для поддержания своего существования. Принцип таких тандемных стратегий находит отражение и в работе Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (НИИ СП им. И.И. Джанелидзе), который объединяет в своей структуре практически все медицинские подразделения. Это обеспечивает не только содружественную работу врачей, но и качественную подготовку клинических ординаторов. О принципах, лежащих в основе организации экстренной помощи в стационаре, рассказал Татьяне Шемшур руководитель отдела травматологии и ортопедии института, д. м.н., профессор Игорь Григорьевич БЕЛЕНЬКИЙ.

— Игорь Григорьевич, три года назад у НИИ СП им. И.И. Джанелидзе был юбилей — 90 лет с момента основания института. Это очень большой путь, который всегда был связан именно со скорой помощью. В арсенале НИИ — все направления, касающиеся экстренных состояний. В 2022 году открылся новый корпус института с современным отделением экстренной медицинской помощи. Удалось ли построить в нем работу в соответствии с самыми современными стандартами?

— Наша задача заключается в создании максимально эффективного алгоритма оказания экстренной помощи. Хотя, безусловно, у нас есть возможности выполнения и всех плановых высокотехнологичных операций, но на них мы тратим лишь необходимое количество усилий. Такое распределение связано со значительной загруженностью нашего стационара. В качестве травмоцентра I уровня круглогодично в режиме 7/24 мы принимаем всех пациентов с тяжелыми, в том числе множественными и сочетанными, травмами. У нас также функционируют межрегиональный ожоговый центр и крупнейший центр токсикологии. Мы единственная в городе структура, которая имеет химико-токсикологическую лабораторию, способную определять буквально все яды и наркотики. На базе института создан Городской центр по лечению тяжелого хирургического сепсиса с отделением септической реанимации.

Как вы видите, даже простое перечисление наших возможностей оказания экстренной помощи больным в тяжелом состоянии уже говорит о том числе пациентов, которые проходят через наши отделения. Это около 80 тысяч больных в год, более 25 тысяч операций. И на этом фоне мы имеем почти двукратное снижение летальности в сравнении с показателями прошлых лет.

— Что стоит за этими цифрами? Новое оборудование, технологии или улучшение врачебного потенциала?

— Конечно, с введением в строй нового корпуса, куда поступают все экстренные пациенты, эффективность нашей помощи существенно возросла. Этому помогает и система сортировки больных «Триаж», и новое оборудование, которое применяется для диагностики состояния пациентов — КТ, МРТ, УЗИ. Те, кто направляется по «красной дорожке» и нуждается в экстренной помощи, сразу же транспортируются в противошоковую операционную, где параллельно с интенсивным лечением производится полное обследование пострадавшего с выполнением спасающих жизнь хирургических вмешательств. У нас круглосуточно дежурит полностью укомплектованная бригада специалистов, которая во главе с шоковым хирургом может проводить все виды экстренной травматологической и хирургической помощи.

— Основная проблема чаще всего заключается в том, чтобы вмешательство не ухудшило состояние пациента, которое при политравме и без того крайне нестабильное. Клинические рекомендации предлагают несколько шкал для оценки состояния пациента при множественных травмах, однако в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе используется собственный инструмент — шкала +/- T-prognosis. В чем ее преимущество?

— Действительно, за рубежом для оценки тяжести повреждений используют шкалы Abbreviated Index Severity (AIS) и Injury Severity Score (ISS), разработанные в 80‑х годах прошлого века. Они помогают оценить тяжесть повреждений в различных анатомических областях и, в зависимости от этого, разделить пациентов на следующие группы: стабильные, нестабильные, пограничные, критические. Российская шкала, которую мы используем, была разработана в 1982 году профессорами Юрием Николаевичем Цибиным и Анатолием Николаевичем Кейером. Создана оригинальная, так называемая концепция лечебно-тактического прогнозирования. При ее использовании определяется не только тяжесть повреждений, но и состояние пострадавшего, а также прогноз для оперативного лечения. В то время мы не имели контактов с западными медиками, поэтому шкала +/-T-prognosis — это полностью отечественный продукт. Она основана на том же принципе, что и зарубежные шкалы, но дополнительно позволяет точно определяться с прогнозом вмешательств. Особенно интересно то, что принцип тактики контроля повреждений (Damage Сontrol Orthopedics), учитывающий тяжесть состояния пострадавшего, за рубежом стал внедряться только в 90‑е годы прошлого столетия, то есть на десятилетие позже, чем в стенах нашего института.

С одной стороны, использование собственной шкалы — это дань традиции института, но с другой — она ведь прекрасно работает, поскольку постоянно совершенствуется с учетом доступных нам технологий. В частности, внедрение в практику малоинвазивных методов фиксации костных отломков конечностей и таза при тяжелых травмах, методы эндоскопической и эндоваскулярной остановки кровотечений значительно уменьшили травматичность самих хирургических вмешательств и не в такой степени, как традиционные хирургические операции, влияют на состояние пациента. Мы также учитываем эти обстоятельства при определении тактики оказания помощи пациентам с политравмами.

— Сейчас, в эпоху искусственного интеллекта кто принимает у вас решение о тактике ведения пациента — компьютер или врач, возглавляющий мультидисциплинарную команду?

— Ответственность за решение несет, конечно же, врач, возглавляющий бригаду, потому что он должен учесть не только все анамнестические данные, тяжесть травмы и состояние пациента, но и уровень специалистов, которые будут работать с ним в команде. Кто-то из них обладает огромным опытом, а кто-то только начинает свой профессиональный путь. И задача шокового хирурга, а именно он руководит бригадой врачей, точно определить, в каких случаях проводить больший объем вмешательств, а в каких — осуществить временную фиксацию костных отломков, чтобы сохранить пациенту жизнь.

— В настоящее время разработаны очень эффективные устройства, позволяющие травматологам-хирургам быстро и надежно соединять поврежденные участки костей. Насколько они вошли в практику института?

— Если говорить о внешней фиксации, то мы активно используем тубулярные стержневые аппараты. Их наложение не требует значительного времени и высокой квалификации травматолога. В то же время они надежно стабилизируют перелом и могут применяться как при высокоэнергетической изолированной травме, так и политравме. Современные модификации этих аппаратов позволяют обеспечить и возможность репозиции отломков, и стабильность временной фиксации. Безусловно, если есть необходимость использования аппарата внешней фиксации в качестве метода окончательного остеосинтеза, мы переходим на традиционный кольцевой аппарат Илизарова, репозиционые возможности и качество фиксации которого значительно превосходят эти показатели у временных аппаратов внешней фиксации.

Для постоянной внутренней фиксации мы применяем в основном различные малоинвазивные технологии. Их ценность особенно очевидна при сложных переломах костей таза, сопряженных с нестабильностью тазового кольца и высоким риском летальности. На протяжении последних лет методы с использованием внутреннего остеосинтеза показали значительные преимущества по сравнению с внешними способами фиксации. Канюлированные винты, вводимые через прокол кожи, обеспечивают не менее надежную фиксацию костей, чем внешние аппараты, но в несколько раз снижают опасность кровопотери, риск повреждения нервов и сосудов. Кроме того, отпадает необходимость в повторных операциях. Тем самым снижаются как затраты для стационара, так и опасность постоперационных осложнений.

Что касается методов остеосинтеза длинных костей, то при переломах диафизов бедренной и большеберцовой костей желательно использовать интрамедуллярный остеосинтез, а в случае околосуставных и внутрисуставных переломов предпочтителен остеосинтез пластинами, которые мы стараемся имплантировать с помощью малоинвазивных технологий, снижающих травматизацию мягких тканей в ходе операции.

— Вы используете очень эффективные методы и при повреждениях мягких тканей. Такие операции осуществляются сразу же после поступления пациентов с травмами?

— К нам поступает достаточно много пациентов не только с переломами костей, но и с обширными дефектами мягких тканей. Врачи, работающие в нашем ожоговом центре, в этих случаях берут выполнение пластических операций на себя. У них разработаны прекрасные технологии обработки кожных лоскутов при травматических отслойках кожи большой площади. Мы используем и методы двухэтапной пластики отторгнутыми кожными лоскутами. Все эти операции выполняются в срочном порядке в течение 24 часов после получения травмы.

Содружественная работа врачей смежных специальностей — это огромное преимущество многопрофильного стационара. Нам не надо везти больного к профильному специалисту в другое учреждение, он сам приходит тогда, когда это необходимо. Пациент — это центральная фигура, и в каком бы отделении он ни находился, все силы стационара будут задействованы для его выздоровления.

— Летальный исход вызывает не только тяжелый гемодинамический статус пациента, но и посттравматические осложнения — жировые эмболии и тромбэмболии, гнойновоспалительные заболевания. Насколько вам удается справляться с этими проблемами? Что говорит статистика?

— У наших пациентов пожилого возраста смерть чаще всего бывает вызвана переломом проксимального отдела бедренной кости, у молодых — политравмой. И в том, и другом случае за последние годы показатель летальных исходов существенно снизился. Так, при переломах проксимального отдела бедренной кости летальность не превышает 2 %, а у пострадавших с политравмой — 11,4 %, что значительно ниже средних показателей. Во многом это произошло благодаря внедрению клинических рекомендаций, которые предписывают проводить оперативное вмешательство при переломе проксимального отдела бедренной кости в течение первых 48 часов после травмы. Мы пытаемся максимально охватить всех пациентов с таким диагнозом — этому могут препятствовать лишь очень серьезные противопоказания.

Многое удалось сделать и для профилактики гнойных осложнений. Практика показывает, что их долю можно существенно снизить при корректном обращении с мягкими тканями. В дополнение к этому нами доказано, что при введении внутрикостных элементов аппаратов внешней фиксации их позиции не должны вступать в конфликт с предполагаемыми зонами имплантации внутренних фиксаторов, а также необходимо добиваться качественной первичной репозиции в аппаратах внешней фиксации. В журнале «Неотложная хирургия им. И.И. Джанелидзе» № 3-2025 опубликована статья, где представлены убедительные данные в пользу этого положения. 

Профилактике осложнений способствуют, конечно, и щадящие малоинвазивные технологии остеосинтеза. И все же даже при самом тщательном соблюдении всех этих принципов возможность инфицирования тканей не исключается. И тогда очень важно быстро делать радикальные санирующие операции, не дожидаясь манифестации инфекционного осложнения в полном объеме, буквально при первых признаках инфекции. Это позволяет нам в половине случаев острой инфекции купировать ее и получить хороший результат. Если же такая тактика не привела к успеху, то дальнейшее лечение должно идти по всем современным канонам. Это и антибиотикотерапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя, и удаление несостоятельной конструкции, и замещение костных дефектов.

— Расскажите, пожалуйста, об инновационных технологиях, которые получили развитие за последние годы. Чему у вас можно поучиться?

— Мы сейчас заканчиваем исследование по результатам лечения переломов коленного и голеностопного суставов с использованием инновационных технологий. Мы также предложили ряд методов фиксации костей при тяжелых высокоэнергетических переломах в зависимости от их архитектоники. Эти методы уже успешно апробированы на практике и будут включены в ряд диссертационных работ наших сотрудников.

Широко нами применяется также малоинвазивная фиксация нестабильных повреждений тазового кольца. Нейрохирурги института под руководством нашего директора, профессора В.А. Мануковского занимают лидирующие позиции в стране по оперативному лечению повреждений и заболеваний позвоночника.

Еще одно направление, которое мы активно развиваем, — это малоинвазивные ортопедические вмешательства на переднем отделе стопы, который в наибольшей степени подвергается деформации, что приводит к существенному снижению устойчивости и увеличению риска падений. Это чисто ортопедическое направление, но, как я уже сказал, наши специалисты обладают возможностью обучаться и работать в самых различных направлениях.

— Обучение молодых врачей — это больной вопрос для нашей медицины. В вашем ТГ-канале сообщается о многочисленных победах ординаторов НИИ на различных олимпиадах и конференциях. Как вы строите работу с ординаторами и новоиспеченными специалистами?

— У нас есть чем заинтересовать клинических ординаторов. Причем они могут не только найти область своих интересов, но и получить в полном объеме соответствующие навыки. Если даже какие-то направления деятельности невозможно освоить в нашем НИИ, то ординатор может получить клиническую практику в других институтах — НМИЦ им. Р.Р. Вредена, НМИЦ им. Г.И. Турнера, с которыми у нас заключен договор о сотрудничестве. Мы постоянно проводим с ординаторами занятия. Кроме того, у нас внедрено три уровня курсов: базовые — для молодых хирургов, продвинутые (для хирургов со стажем более 5 лет) и мастер-курсы для опытных врачей по конкретным направлениям.

Помимо очень интересного формата общения с врачами, в рамках программы мы планируем дискуссии с обсуждением клинических случаев, практические занятия. И если на базовых и продвинутых курсах ординаторы работают с пластиковыми костями, то на мастер-курсах врачам для отработки практических навыков предоставляется биологический материал. Кроме обязательной сетки учебного плана, все ординаторы второго года имеют возможность проводить самостоятельные операции под контролем врачей, вести больных и демонстрировать результаты лечения на различных олимпиадах и конференциях.

В результате сегодня, когда мы выпускаем наших ординаторов, у всех уже есть работа: кто-то идет в поликлиники, кто-то — в травмпункты, но большинство все же остаются в стационарах. И в целом я за них спокоен. Им есть у кого учиться, а через десяток лет они и сами будут учить следующее поколение врачей.

В этом году отделу травматологии и ортопедии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе исполняется 80 лет. За эти годы многое было сделано, и есть понимание того, куда надо стремиться и какие технологии развивать в будущем.