Не навредить: на приеме у невролога пожилой пациент

Легкие и умеренно выраженные депрессивные расстройства наблюдаются у пожилых в 10 раз чаще, чем тяжелые депрессивные состояния. Элен Араиковна Мхитарян рассказала о проявлениях аффективных расстройств, влиянии депрессии и тревоги на соматическое состояние пациентов данной возрастной группы.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Распространенность депрессии достигает 15 % в общей популяции лиц пожилого возраста. У таких пациентов депрессивные состояния имеют тенденцию к затяжному, хроническому или рецидивирующему течению. На первый план при этом выходят неспецифические соматические симптомы: астения, утомляемость, болевой синдром, нарушения сна, снижение аппетита. Часто встречаются так называемые сердечно-сосудистые «маски» в виде клинической картины артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца.

Из субъективных симптомов ведущим может служить снижение памяти. В многочисленных исследованиях выявлена корреляция между выраженностью депрессии и жалобами на снижение памяти, особенно у пациентов в возрасте 65–75 лет.

С ухудшением соматического статуса растет и распространенность депрессивных расстройств: среди лиц, обращающихся за помощью в поликлинику, симптоматика сниженного фона настроения выявляется у 17–30 %, среди нуждающихся в повседневном уходе — у 30–45 %.

Наблюдения показывают, что депрессия приводит к росту смертности:

• после инфаркта миокарда — в 4 раза;

• после инсульта — в 3,4 раза при наблюдении в течение 10 лет;

• при переезде в дом престарелых — в течение 1 года.

Несвоевременная терапия может привести к росту риска суицида, хронизации, снижению качества жизни пациента и его близких, ухудшению течения соматических заболеваний, в том числе из-за низкой комплаентности лиц с депрессией (отказ от лечения, несоблюдение диеты и режима приема лекарств).

ДЕПРЕССИЯ И ДЕМЕНЦИЯ

Депрессия, по данным Всемирной организации здравоохранения, относится к одному из 12 факторов развития деменции.

В 2014 году по данным метаанализа 32 исследований с медианой продолжительности в 5 лет обнаружено, что депрессия в два раза увеличивает риск развития деменции. Депрессивные состояния у пожилых пациентов иногда принимаются за симптомы деменции, в таких случаях говорят о так называемой «псевдодеменции». Для выделения деменции и депрессии из общей клинической картины необходимо опираться на характерные для данных состояний отличительные признаки.

ФАКТОРЫ РИСКА ДЕПРЕССИИ У ПОЖИЛЫХ

Факторами риска в данном случае могут выступать как коморбидные заболевания, так и особенности их течения у пожилых: атрофические изменения, нарушения микроциркуляции головного мозга, сердечная недостаточность, хронизация соматических заболеваний (сахарный диабет, злокачественные новообразования и болезни органов дыхания), хронический болевой синдром, наследственный фактор (наличие страдающих депрессией среди близких родственников), длительный прием лекарственных препаратов.

Некоторые препараты имеют высокий ассоциативный риск развития депрессии:

• Препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему: бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, кардиотонические средства (сердечные гликозиды, например дигоксин).

• Глюкокортикостероиды (преднизолон).

• Опиоидные анальгетики (кодеин).

• Нестероидные противовоспалительные препараты: ингибиторы ЦОГ-2 (рофекоксиб, целекоксиб).

• Психотропные препараты (типичные нейролептики, бензодиазепины и др.).

• Противопарксинсонические средства: препараты леводопы, амантадин, тетрабеназин.

ДЕПРЕССИЯ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

Депрессия выявляется у 20–40 % пациентов с сердечной недостаточностью, что в 4–5 раз больше, чем в общей популяции. Частота распространения аффективного расстройства нарастает по мере повышения функционального класса сердечной недостаточности.

При цереброваскулярной патологии, по данным проспективного исследования с участием 228 пациентов, выявлена прямая корреляция выраженности цереброваскулярных поражений (при оценке с помощью МРТ) и тяжести депрессии: у пациентов с сердечной недостаточностью и депрессией наблюдается снижение мозгового кровотока в участках, контролирующих настроение. При этом, по данным литературы, частота депрессии при патологии сосудов головного мозга колеблется в диапазоне 40–60 %. 

После перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения депрессия развивается у трети пациентов. При этом есть наблюдения, что у пациентов с постинсультной депрессией отмечается выраженный лейкоареоз и чаще левостороннее поражение. А при наличии в анамнезе инфарктов миокарда отмечается более продолжительное течение депрессии.

ТРЕВОГА

Тревога является еще одним аффективным расстройством пожилого возраста, которое особенно часто встречается среди пациентов с сердечной недостаточностью.

В метаанализе 6 исследований продолжительностью 1–3 года тревога оказалась независимым предиктором смертности от заболеваний, ассоциированных с сердечной недостаточностью (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца).

Тревога при сердечной недостаточности также ассоциирована с низким уровнем образования и социально-экономическим статусом пациента, психическими заболеваниями, снижением качества жизни, многочисленными госпитализациями, снижением функциональных возможностей.

При цереброваскулярной патологии тревога проявляется рядом психических и поведенческих симптомов: беспокойство по мелочам, раздражительность, снижение концентрации, ухудшение памяти, утомляемость, страхи, нарушения сна.

Соматические проявления тревоги:

• сердечно-сосудистые: сердцебиение, экстрасистолия, боли в груди, колебания артериального давления, обморок, приливы жара или холода, потливость;

• дыхательные: «ком» в горле, одышка, неравномерность дыхания;

• неврологические: головокружение, головные боли, тремор, вздрагивания, парестезии, нарушение сна, боли и напряжение в мышцах;

• желудочно-кишечные: диспепсии, тошнота, сухость во рту, нарушение стула, боли в животе, нарушения аппетита;

• мочеполовые: учащенное мочеиспускание, снижение либидо;

• терморегуляторные: беспричинные эпизоды субфебрильной температуры, озноб.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика аффективных расстройств в первую очередь строится на наличии симптомов депрессии и тревоги. Такжестоит брать во внимание преморбидные черты личности, несоответствие жалоб соматическому статусу, низкую эффективность лекарств для соматической патологии и, соответственно, положительный ответ на специфические препараты против аффективных расстройств.

Для выявления депрессии применим скрининг-опросник из двух вопросов:

1) Часто ли в течение прошлого месяца вы отмечали снижение настроения, чувство подавленности и безысходность?

2) Часто ли в течение прошлого месяца вы отмечали снижение заинтересованности и удовольствия от выполняемого дела?

Для выявления и оценки тревоги используются ряд опросников: подшкалы тревоги Бека BAI (The Beck Anxiety Inventory), опросник для самодиагностики депрессии PHQ-9 (The 9-question Patient Health Questionnaire), шкала тревоги Спилбергера – Ханина или подшкала госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale) и др. При отсутствии специфических опросников для предварительной диагностики можно использовать приложение Neuro scanner, в котором содержатся несколько шкал оценки депрессии и тревоги.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ГЕРОНТОПСИХИАТРИИ

К препаратам для лиц пожилого возраста предъявляется ряд требований:

• подтвержденная эффективность;

• низкая антихолинергическая нагрузка;

• безопасность при передозировке;

• отсутствие неблагоприятных эффектов на когнитивные функции;

• избегание назначения препаратов с длительным периодом полувыведения, седативными или гипотензивными свойствами;

• отсутствие взаимодействия с другими психотропными препаратами;

• отсутствие синдрома отмены.

Для минимизации побочных эффектов, разумеется, предпочтительнее монотерапия.

Рекомендуется снижение дозы до 1/3 от общепринятой в связи с удлинением периода полувыведения большинства антидепрессантов. Для достижения эффективности терапии необходимы длительная поддерживающая терапия и приверженность пациента к лечению. При выборе препарата рекомендуется избегать трициклических антидепрессантов из-за большого количества побочных эффектов у пожилых, отдавая предпочтение лекарственным средствам группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. В клинической практике, в частности, хорошо зарекомендовали себя препараты венлафаксина. Для борьбы с тревогой используются анксиолитики небензодиазепиновой природы (буспирон) и атипичные производные бензодиазепина (тофизопам).

                                                                                                                                                                  Записал Алексей Протасов