Немедикаментозное лечение дислипидемий

К настоящему времени накоплена огромная доказательная база по позитивному влиянию гиполипидемической терапии, в частности статинов, на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Имеющиеся же доказательства в отношении немедикаментозных методов воздействия систематизированы в значительно меньшей степени, чем для лекарственной терапии. Необходимость изменения образа жизни, включая коррекцию пищевых привычек, все больше приковывает внимание и заставляет говорить о себе. Согласно современным представлениям, немедикаментозные меры должны сопутствовать приему липидснижающих препаратов.

Н.В. Поленова, С.Д. Косюра, Ю.Р. Вараева, Е.Н. Ливанцова, А.В. Стародубова. Немедикаментозное лечение дислипидемий: обзор современных методов диетотерапии и нутрицевтики. Кардиология 2019;59(7S):4–14.

Известно, что факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний разделяются на немодифицируемые (возраст, пол, отягощенная наследственность по ССЗ) и модифицируемые (дислипидемия, артериальная гипертония, курение, сахарный диабет (СД), ожирение, гиподинамия, избыток в пище насыщенных жиров и рафинированных углеводов). Атерогенная дислипидемия проявляется в возрастании уровня общего холестерина (ХС), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижении антиатерогенной фракции липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).

Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) оставляют возможности для немедикаментозных методов в качестве единственного терапевтического вмешательства (без липидснижающей терапии) при ведении пациентов с низким и умеренным риском по шкале SCORE (табл. 1 и 2).

Очевидно, что наибольшее влияние на дислипидемию с диетологической точки зрения оказывает ограничение (качественное и количественное) потребляемых жиров. Основными принципами оптимального потребления их являются: уменьшение количества насыщенных жиров, резкое ограничение (а лучше полное исключение) трансжирных кислот, повышение содержания в диете длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Все это позволяет снизить уровень ХС ЛПНП и триглицеридов (ТГ) плазмы.

МОДИФИКАЦИИ ПИТАНИЯ

DASH‑диета (Dietary Approaches to Stop Hypertension) разработана специально для борьбы с гипертонией. Акцент в ней делается на потребление фруктов, овощей, обезжиренных молочных продуктов, включение в рацион цельнозерновых продуктов, орехов и рыбы, ограничение насыщенных жиров и красного мяса, а также сахаросодержащих напитков. Уже через 8 недель применения диеты было зафиксировано достоверное снижение уровней общего ХС (–0,35 ммоль/л), ЛПНП (–0,28) и ЛПВП (–0,09) без значимого влияния на уровень ТГ. При этом наиболее значительные различия отмечались у лиц мужского пола. В то же время в перекрестном исследовании, где сравнивались влияние стандартной диеты DASH и ее модификации с пониженным содержанием жиров (за счет использования обезжиренных молочных продуктов) и более высоким содержанием углеводов (HF-DASH), было показано достоверное снижение показателей ТГ при втором варианте питания. Метаанализ проспективных исследований влияния DASH-диеты продемонстрировал ее протективное значение в отношении достоверного уменьшения риска кардиоваскулярных событий на 20 %, ишемической болезни сердца на 21 %, инсульта — на 19 %, а также развития сердечной недостаточности на 29 %.

Средиземноморская диета характеризуется обилием овощей и фруктов, цельнозерновых и обезжиренных молочных продуктов, рыбы, оливкового масла, умеренным потреблением алкоголя (вина) и ограниченным — красного мяса. В сравнении с DASH этот вариант питания содержит меньше мясо-молочных и морепродуктов, больше растительного (оливкового) масла. Метаанализ влияния диеты на сердечно-сосудистые события показал преимущества ограничения потребления насыщенных жиров до 7 % суточной калорийности или менее. Однако данные исследования PURE (Prospective Urban and Rural Epidemiological Study) демонстрируют, что преобладание в рационе углеводов (более 60 % общей калорийности) ассоциируется с неблагоприятным влиянием на общую смертность, а также на смертность от внекардиальных причин. Напротив, более высокое потребление жиров было связано с меньшим риском общей смертности, а также возникновения инсульта и инфаркта миокарда. Авторы работы с осторожностью интерпретируют полученные результаты, так как они отчасти диссонируют с принятыми ранее установками об ограничении количества жиров.

Вегетарианская диета предполагает потребление овощей, фруктов, злаков, цельных зерен. Вегетарианцы делятся на веганов (полностью исключают продукты животного происхождения), лакто-ово-вегетарианцев (допускают употребление в пищу молока и яиц) и песко-вегетарианцев (включают в рацион морепродукты и рыбу). Рандомизированные и обсервационные исследования продемонстрировали позитивное влияние вегетарианских диет на содержание ЛПНП, артериальное давление (АД), а также массу тела. Даже краткосрочное соблюдение вегетарианского режима питания (на протяжении 4 недель) приводило к достоверному благоприятному воздействию на показатели липидного спектра, АД, а также содержание С-реактивного белка (СРБ), инсулина и гликированного гемоглобина.

НУТРИЦЕВТИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ

В целом все биологически активные добавки (нутрицевтические агенты) для коррекции дислипидемии по механизму своего действия могут быть разделены на 3 группы:

1. ингибиторы абсорбции ХС в кишечнике (растительные стерины и станолы присутствуют главным образом в растительном масле, орехах, зерновых и бобовых и структурно очень похожи на ХС, поэтому в кишечнике происходит их конкуренция с этой молекулой за образование смешанной мицеллы);
   
   
2. ингибиторы синтеза ХС в печени (красный дрожжевой рис представляет собой продукт взаимодействия грибов рода Monascus purpureus и риса Oryza sativa, имеет характерный красный цвет и содержит ряд липидснижающих агентов (поликетиды, монаколины), механизм действия монаколинов напоминает таковой у статинов в связи с ингибированием фермента 3-гидроксиметилглутарил-коэнзим А (ГМГ-КоА-редуктазы);
   
   
3. средства, влияющие на экскрецию ЛПНП (берберин — алкалоид, содержащийся в корнях, корневищах, стеблях и плодах некоторых растений рода Coptis. Гиполипидемический эффект вещества обнаружен сравнительно недавно и обусловлен ингибированием пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PSCK9), а также прямым воздействием на экспрессию ЛПНП-рецепторов).

Однако следует понимать, что это деление условно, так как большинство биологически активных веществ задействуют несколько разных механизмов. Потенциальный позитивный результат использования диетологических агентов проявляется в так называемых плейотропных эффектах, включающих влияние на функцию эндотелия и жесткость артериальной стенки, противовоспалительное и антиоксидативное действие.

ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ОМЕГА-3 ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ

В природе полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) содержатся как в животных (рыба, яйца, моллюски), так и в растительных продуктах (водоросли, льняное семя, грецкий орех, шалфей). В настоящее время Американская кардиологическая ассоциация определяет омега-3 ПНЖК как средство для профилактики ССЗ в связи с их достоверным антигиперлипидемическим действием. Механизм его связан с ингибированием синтеза ХС ЛПНП в печени и уменьшением количества субстрата для синтеза ТГ в связи с конкурентным ингибированием фермента ТГ-синтетазы, активизацией процессов β-окисления жирных кислот, а также повышением интенсивности синтеза фосфолипидов. Было проведено множество исследований по влиянию моно- и полиненасыщенных жирных кислот на параметры липидного спектра. В частности, было показано, что потребление по крайней мере 2 г/сут докозагексаеновой (ДГА) и эйкозапентаеновой (ЭПА) кислот приводит к значимому снижению уровня ТГ.