NGS теперь в ОМС: что изменилось в практике онколога

Пока внимание врачей и пациентов было приковано к пандемии, произошло важное событие, которое не должно остаться незамеченным. В Москве и ряде других регионов России для онкологических пациентов бесплатно (по ОМС) стал доступен анализ мутаций в генах BRCA1/2 методом NGS. За полгода уже более 600 больных прошли современную генетическую диагностику и получили персонализированную терапию. Переход на принципиально новый уровень в диагностике онкологических заболеваний стал возможен благодаря регистрации первой отечественной тест-системы на основе технологии секвенирования следующего поколения (next generation sequencing, NGS) в качестве медицинского изделия.

ПРЕЦИЗИОННАЯ ОНКОЛОГИЯ 

Разработанный компанией «ОнкоАтлас» набор «Соло-тест ABC»  — это отечественная тест-система, которая позволяет идентифицировать тысячи мутаций в генах BRCA1/2, благодаря чему у  онкологов появилась возможность выявлять вдвое больше пациентов с  наследственными формами злокачественных новообразований (ЗНО), а также определять кандидатов для  назначения таргетной терапии и препаратов платины. Исследования на  основе NGS в  первую очередь показаны пациентам с BRCA1/2-ассоциированными формами ЗНО: раком молочной железы (РМЖ), яичников, поджелудочной и предстательной желез. Благодаря программе RUSSCO тестирование по ОМС методом NGS станет доступно во всех регионах России до конца 2021 года.

Применение молекулярно-генетических исследований закреплено рекомендациями Министерства здравоохранения России, а также актуальными руководствами авторитетных зарубежных профессиональных сообществ (NCCN, ASCO, ESMO). Однако до 2021 года российские рекомендации подразумевали назначение лишь тех тестов, которые основаны на  сравнительно простых методах (таких как ПЦР, ИГХ и др.) в пределах нескольких нозологий (рак легкого, толстой кишки, меланома). Но  стремительное развитие технологий молекулярно-генетического анализа наряду с расширением доступности в России более сложных и информативных способов диагностики привело к  включению в  клинические рекомендации исследований методом NGS.

Так, с 2021 года исследования генов BRCA1/2 на  основе секвенирования следующего поколения вошли в  том числе в  клинические рекомендации Российского общества клинической онкологии для больных раком молочной железы, яичников, поджелудочной и предстательной железы. Стимулом к расширению рекомендаций послужило не только развитие технологии, но и ценность результатов такого тестирования для  клиники. Практикующему онкологу результаты NGS-исследования открывают широкие возможности персонализированного подхода к  выбору терапии, поскольку наличие определенных типов мутаций служит основанием для назначения таргетной терапии PARP-ингибиторами.

Новый подход к лечению онкологических пациентов, основанный на индивидуализированном подборе терапии с учетом данных молекулярного профилирования опухоли, получил название прецизионной онкологии. Персонализация терапии  — основной способ повысить эффективность лечения. Для подбора наилучшей терапии конкретному пациенту необходима информация об  особенностях опухоли, при этом распространенные рутинные исследования на основе технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР) не позволяют получить ее в  полном объеме. Главные преимущества ПЦР-исследований — относительная дешевизна и простота выполнения, но есть существенный недостаток — ограниченная информативность: доступные исследования нацелены на выявление самых частых мутаций и сфокусированы на наследственных, но не соматических изменениях. 

МОЛЕКУЛЯРНОЕ ПРОФИЛИРОВАНИЕ 

NGS является единственным эффективным методом молекулярного профилирования. Выполнение молекулярно-генетических исследований — важнейший этап, необходимый для выбора тактики лечения онкологических пациентов. Согласно российской статистике, такие исследования требуются более чем 100 тысячам пациентов ежегодно, а большинству из них необходимо несколько исследований, но сейчас число фактически проведенных анализов едва достигает 30 тысяч. В основной массе это рутинные анализы, выполняемые различными методами, каждый из которых имеет свои ограничения в  детекции полного спектра генетических нарушений. По  результатам подобных исследований не удается полноценно оценить репертуар изменений в  опухоли и  подобрать наиболее эффективную схему лечения.

Накопленные данные молекулярно-генетических профилей различных опухолей привели к  расширению списка биомаркеров, рекомендованных для  анализа. Вместо исследования единичных мутаций целесообразным становится анализ протяженных регионов или даже полной последовательности целого набора генов. При  этом масштабный анализ всего экзома или  генома оказывается слишком дорогим, трудозатратным и в большинстве случаев избыточным. В связи с этим в практической деятельности онкологов возникла потребность в создании простых масштабируемых решений конкретных клинических задач. Ключ к  решению проблемы лежит в использовании секвенирования нового поколения, или высокопроизводительного секвенирования (NGS) панелей генов. Поясним почему.

Исследования на  основе технологии NGS сегодня все чаще становятся методом выбора, когда необходимо поставить точный молекулярно-генетический диагноз. Наблюдается изменение парадигмы диагностического поиска: на смену точечным исследованиям с  ограниченной информативностью приходят комплексные анализы, результаты которых обеспечивают полноту клинической картины и помогают выбрать правильное направление лечения. Это в  полной мере относится и к онкологии, которая традиционно является локомотивом развития персонализированной медицины.

По отчетным данным FDA о препаратах, одобренных за  2020  год, 40 % персонализированных лекарственных средств были онкологического профиля. Секвенирование нового поколения активно используется для поиска мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, ассоциированных с раком молочной железы, яичников, поджелудочной и  предстательной железы. На российском рынке представлено множество тест-систем для NGS-анализа в онкологии, однако до  недавнего времени ни  одна из них в полной мере не закрывала имеющиеся потребности как лабораторных специалистов, так и клиницистов.

Это происходило по разным причинам: недоступность в регионах, высокая стоимость, неполноценные протоколы исследования, отсутствие клиентской поддержки, непригодность к  работе с  материалом низкого качества, который встречается достаточно часто и ограничивает проведение полноценного исследования. Главным же недостатком всех тест-систем являлось отсутствие регистрации для применения в клинической практике на территории России. Незарегистрированные тесты не  могут быть включены в перечень медицинских услуг, предоставляемых по ОМС, а значит, они недоступны большинству пациентов. Поэтому до  недавнего времени почти все больные тестировались на  наличие наиболее часто встречающихся наследственных изменений в  генах BRCA1 и BRCA2 методом ПЦР. Из-за ограничений метода у  многих пациентов редкие варианты не  выявлялись и, как  следствие, больные не получали адекватного лечения. 

ЛИНЕЙКА ТЕСТОВ «СОЛО» 

Ситуация изменилась в 2020 году, когда российская компания «ОнкоАтлас» зарегистрировала первую в России тест-систему «Соло-тест АВС» на основе секвенирования нового поколения для  онкологии. Благодаря этому событию по  программе ОМС Москвы стала доступна полноценная услуга (код 29026) по «молекулярно-генетическому исследованию мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 методом высокопроизводительного секвенирования». И  уже в  конце 2020 года лаборатория молекулярной биологии на базе московской онкологической больницы № 62 начала ее реализовывать. 

«С начала 2021 года нами проведено более 600 исследований на наличие мутаций в генах BRCA1/BRCA2 по ОМС с помощью отечественного набора реагентов «Соло-тест АВС» производства компании «ОнкоАтлас», — рассказывает заведующая молекулярно-биологической лабораторией ГАУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ», к.м.н. Ирина Анатольевна Демидова.  — Анализ результатов показал, что у 8 % больных РМЖ обнаружены мутации, причем 40 % из них — редкие варианты, которые не могли быть выявлены рутинным ПЦР-тестом на  8 наиболее частых мутаций. Похожая ситуация наблюдалась в группе больных раком яичников, где больше половины пациенток имели редкие варианты мутаций. В группе пациентов с раком поджелудочной и предстательной желез генетическое исследование с  использованием новой тестсистемы оказалось особенно актуальным. Оно позволило выявить редкие патогенные варианты у 10 % больных, в то время как ПЦРтестирование оказалось несостоятельным».

Благодаря внедрению метода NGS появился новый диагностический инструмент, позволяющий радикально расширить спектр выявляемых мутаций в генах BRCA1/2, что дает еще большему числу пациентов шанс на эффективное лечение таргетными препаратами. Другой зарегистрированный NGS-тест «Соло-тест Атлас» направлен на анализ клинически значимых мутаций в основных онкогенах (EGFR, BRAF, KRAS и других). Применение этой тест-системы у пациентов с раком легкого, колоректальным раком, меланомой и гастроинтестинальными стромальными опухолями позволяет увеличить информативность исследования, а также сократить время анализа и его стоимость для каждого пациента.

Тест-системы компании «ОнкоАтлас» разработаны и производятся в России, они хорошо зарекомендовали себя в рамках клинических исследований по  всей стране. Наполнение наборов адаптировано под особенности отечественной клинической практики: они позволяют работать с материалом невысокого качества подготовки, давая возможность за два дня проанализировать до 96 образцов с полным и равномерным покрытием целевых генов. Механизм работы наборов включает систему защиты от кросс-контаминации, а  интерпретация результатов проводится с использованием оригинального программного обеспечения при участии ведущих специалистов в области онкологии и биоинформатики. Отдельно следует отметить простоту подготовки образца к  секвенированию  — весь этот процесс можно выполнить за один день. Наборы имеют высокие показатели чувствительности и специфичности, гарантирующие надежность результата. Более подробно с техническими характеристиками набора можно ознакомиться на сайте oncoatlas.ru/abc. Сотрудники компании обеспечивают полную поддержку своих продуктов, начиная с программ обучения и заканчивая помощью в  решении технических вопросов. По  словам руководителя «Онкодиагностики Атлас» Владислава Милейко, в  ближайшие планы компании входит расширение линейки наборов «Соло» и  вывод на рынок тест-систем, удовлетворяющих все актуальные потребности молекулярно-генетической диагностики в онкологии.

Использование тест-систем компании «ОнкоАтлас» позволяет онкологическим пациентам получить современную таргетную терапию и уточнить прогноз заболевания. Кроме того, генетическое тестирование может понадобиться родственникам онкологических пациентов для поиска здоровых носителей патогенных вариантов и оценки их индивидуальных рисков развития ЗНО. Ценность выявления здоровых носителей в том, что это позволяет своевременно принять оптимальные меры по  управлению онкологическими рисками за  счет разработки персонального плана скрининга и профилактики. Здоровым носителям патогенных вариантов может потребоваться индивидуализированная программа скрининга с целью управления онкологическими рисками. Люди с онкологической настороженностью могут пройти исследование для исключения наследственных рисков или составления проработанной программы управления ими в  том случае, если человек окажется носителем мутаций.

КОММЕНТАРИЙ ЭКСПЕРТА 

По словам к.м.н. А.А. Румянцева, внедрение в клиническую практику ингибиторов PARP произвело настоящую революцию в  лечении рака яичников. Применение препаратов этого класса позволяет снизить относительный риск прогрессирования объемного процесса и  смерти пациенток на  70 %. При ряде других ЗНО, включая рак молочной, поджелудочной и предстательной желез, также были получены многообещающие результаты. В контексте таких клинических данных проведение своевременного и полноценного генетического тестирования является жизненно важным для онкологических пациентов. Долгое время в России существовала практика, при которой больным проводилось только ПЦР-тестирование, которое позволяет выявить около половины значимых мутаций в генах BRCA1/2. Но теперь, благодаря внедрению в  программу государственных гарантий NGS-тестирования, еще больше наших пациентов смогут получать современное лечение и рассчитывать на наилучшие результаты.